Dica do autor: Em diabetes tipo 1 em criança, quando aparecem perda de peso, inapetência, diarreia crônica e desaceleração do crescimento, com episódios de hipoglicemia apesar da redução das insulinas, o pulo do gato é pensar em comorbidade autoimune que reduz a absorção ou altera o metabolismo dos nutrientes. Doença celíaca é uma causa clássica: o intestino fica lesado, absorção de carboidratos e outros nutrientes cai, e a criança precisa de menos insulina — por isso os episódios de hipoglicemia. Outra comorbidade frequente é doença autoimune da tireoide, que pode afetar crescimento e metabolismo; já a insuficiência adrenal primária é menos frequente, mas faz parte das síndromes poliglandulares autoimunes e também pode cursar com anorexia, náuseas, diarreia e hipoglicemia. O raciocínio prático: antes de mexer de forma definitiva na insulinização (trocar tipos, esquema amplo ou assumir que a criança precisa de menos insulina a longo prazo), investigue causas tratáveis que expliquem a mudança do quadro. Investigações iniciais indicadas incluem sorologia para doença celíaca (anticorpo anti‑transglutaminase IgA e dosagem de IgA total; confirmar com biópsia quando indicado), avaliação tireoidiana (TSH, T4 livre e anticorpos antitireoidianos) e, diante de sinais sugestivos ou alterações laboratoriais (hiponatremia, hipercalemia), triagem para insuficiência adrenal (cortisol matinal, eletrólitos, dosagem de ACTH). No fim das contas: trate a causa e ajuste insulina de forma orientada e progressiva, não faça mudanças empíricas que podem mascarar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Investigar doença celíaca é exatamente o que você deve fazer aqui. A combinação de perda de apetite, diarreia, estagnação do crescimento e episódios de hipoglicemia em criança com DM1 é altamente sugestiva de doença celíaca — a má absorção leva a menor necessidade de insulina e às hipoglicemias. A investigação inicial inclui anti‑tTG IgA com dosagem de IgA total (para evitar falso negativo em déficit de IgA) e, se positivo, encaminhar para confirmação endoscópica conforme protocolo. Ignorar essa possibilidade seria um erro clínico.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar TSH, T4 livre e anticorpos antitireoidianos também é conduta adequada. Doenças autoimunes da tireoide são comuns em portadores de DM1 e podem apresentar sinais sutis em pediatria, incluindo alteração do crescimento e do apetite. A avaliação tireoidiana é simples, de fácil acesso e deve integrar a investigação das comorbidades autoimunes quando há alteração do crescimento ou do controle glicêmico.

Alternativa C: CORRETA. Modificar a insulinização de forma definitiva não deveria ser a primeira medida agora. Fazer mudanças empíricas no esquema (trocar tipos de insulina, alterar intensamente doses basais/prandiais ou reduzir friamente a terapia) pode mascarar a causa subjacente e levar a manejo inadequado a médio prazo. Isso não significa que não se deva ajustar doses pontualmente para evitar hipoglicemias; significa que a conduta definitiva deve aguardar a investigação das causas (ex.: doença celíaca, disfunção tiroideana, insuficiência adrenal), tratamento dessas condições e reavaliação do plano insulinoterápico com acompanhamento glicêmico rigoroso.

Alternativa D: INCORRETA. Investigar insuficiência adrenal primária não é o primeiro diagnóstico que vem à mente, mas é uma conduta justificável nesta situação. A insuficiência adrenal primária pode cursar com anorexia, diarreia, perda de peso e hipoglicemia e faz parte das síndromes poliglandulares autoimunes associadas ao DM1. A triagem (cortisol matinal, eletrólitos, e dosagem de ACTH se indicativo) é razoável diante de sintomas gastrointestinais persistentes e episódios de hipoglicemia inexplicada, sobretudo se houver sinais adicionais como hipotensão ou alteração eletrolítica.

Resposta: Alternativa C