Dica do autor: Estamos diante de uma menina de 3 anos que apresentou um quadro de hematúria aguda. Apesar desse achado ser bem inespecífico e permitir uma série de diagnósticos diferenciais, três dados da história facilitam o diagnóstico: a história de diarreia prévia e a evolução para lesão renal aguda e anemia hemolítica microangiopática. Claramente estamos diante de uma síndrome da microangiopatia trombótica, que se manifesta pela tríade: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão orgânica, sendo o tipo mais comum a lesão renal aguda (que se manifesta com oligúria, edema, hipertensão, hematúria e proteinúria).

Na infância, a principal responsável pelo aparecimento desse quadro clínico é a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) típica, mediada por toxina Shiga-like, que pode ser produzida por uma série de bactérias, sendo a principal a Escherichia coli O157:H7. O período de incubação é de três a oito dias, ao qual se segue uma doença diarreica aguda (que em 50 a 60% dos casos evolui para disenteria), com dor abdominal, vômitos (50%) e febre (30%). Cerca de dois a doze dias após o início da gastroenterite, começam os sinais e sintomas da SHU em 5 a 15% dos pacientes infectados pela E. coli, exatamente conforme descrito pela questão.

Alternativa A: INCORRETA. Na SHU, ocorre aumento do DHL (característico da anemia hemolítica), mas também uma redução das plaquetas, que aderem ao endotélio lesado pela toxina Shiga-like.
Alternativa B: INCORRETA. A presença de esquizócitos é esperada na SHU, em decorrência da anemia hemolítica microangiopática, mas em geral temos também reticulocitose (como uma forma de resposta medular a anemia hemolítica).
Alternativa C: INCORRETA. A bilirrubina indireta estará aumentada em todas as causas de anemia hemolítica, já o teste do Coombs direto, em geral, é negativo. Vale dizer que, em alguns casos de SHU, o teste de Coombs direto pode sim ser positivo, como quando a SHU é decorrente da infecção pelo Streptococcus pneumoniae, mas, nesse caso, não há história de disenteria, sugestiva da infecção pela E. coli.
Alternativa D: CORRETA. A plaquetopenia é uma característica obrigatória da síndrome de microangiopatia trombótica e o teste de Coombs direto é frequentemente negativo, pois não há ligação de anticorpos nas hemácias, por ser uma anemia hemolítica não-imune.

Resposta: Alternativa D.