Dica do autor: A anemia ferropriva é a principal causa de anemia, responsável por cerca de 60% dos casos no mundo. Algumas fases da vida são particularmente suscetíveis a deficiência de ferro devido à alta demanda metabólica, como a primeira infância (especialmente nos primeiros 2 anos de vida), a adolescência e durante a gestação, justamente por esse motivo recomenda-se a suplementação profilática de ferro durante a infância e a gestação. Além disso, considerando a biodisponibilidade do ferro, alguns hábitos alimentares também aumentam o risco de anemia ferropriva, sendo digno de nota na infância, a dieta pobre em ferro heme (sem consumo de carne e vísceras) e a introdução de leite de vaca antes de um ano de vida, principalmente se consumido em grandes volumes ao dia (> 500 a 750 mL/dia). Os exames laboratoriais são essenciais para o diagnóstico de anemia ferropriva e devem ser solicitados antes do início do tratamento. É possível identificar desde a fase de redução dos estoques de ferro (redução da ferritina), até a deficiência de ferro (redução do ferro sérico e da saturação de transferrina, acompanhados de um aumento da capacidade total de ligação da transferrina) e o diagnóstico de anemia, caracterizado pela redução dos níveis de hemoglobina e hematócrito com alteração dos parâmetros hematimétricos: volume corpuscular médio (VCM) baixo, hemoglobina corpuscular média (HCM) baixa e índice de variação de eritrócitos (RDW) aumentado, classificando a anemia ferropriva como uma anemia microcítica, hipocrômica e com anisocitose. Além disso, como a anemia ferropriva decorre de uma falha na eritropoese obviamente também há redução dos reticulócitos, precursores das hemácias.

Nesse caso estamos diante de uma quadro de anemia ferropriva em uma criança de 2 anos e 6 meses que ingere muito leite e come pouca carne. Note que a paciente já apresenta até sintomas de anemia (palidez cutaneomucosa), que pode ser confirmada pelos exames demonstrando uma anemia microcítica (hemoglobina de 9,2 g/dL, hematócrito de 27,9% e VCM de 68 fL) com redução da ferritina (12 ng/mL).

O tratamento da anemia ferropriva consiste na orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte, principalmente de ferro heme, e na reposição de ferro por via oral na dose terapêutica de 3 mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia de ferro elementar por, no mínimo, oito semanas. Essa dose pode ser fracionada ou única, antes das refeições. A suplementação deve ser continuada visando à reposição dos estoques de ferro, ou seja, até a obtenção de ferritina sérica maior que 15 μg/dL. Note que foi prescrito ferro, mas em uma dose baixa, de 2 mg/kg/dia, e depois de 3 meses de tratamento a paciente persiste com anemia, sem melhora dos parâmetros hematimétricos e do estoque de ferritina. Isso significa que devemos pensar em um diagnóstico diferencial? NÃO! Significa que devemos ajustar a dose do ferro, para entre 3 a 6 mg/Kg/dia, realizando nova coleta de exames em 30 a 60 dias.

A monitorização do tratamento deve ser feita por exames laboratoriais, orientando-se a coleta de reticulócitos e hemograma completo a cada 30 a 60 dias, perfil de ferro e ferritina com 30 e 90 dias. Após três a quatro dias do início da reposição de ferro, começa o aumento dos reticulócitos, que atinge o pico com sete dias. Em até 30 dias ocorre a elevação dos níveis de hemoglobina – lembrando que o tratamento deve durar até a reposição dos estoques de ferro, que pode demorar de dois a seis meses.

Alternativa A: INCORRETA. A resposta ao tratamento de ferro elementar não foi suficientemente boa após 3 meses, o que sugere que o tratamento atual não foi suficiente.

Alternativa B e C: INCORRETAS. Não há evidências suficientes para sugerir que a anemia da paciente seja resistente ao uso de ferro, já que a dose dada foi baixa. Antes de investigar outras causas de persistência da anemia é importante ajustar o tratamento.

Alternativa D: CORRETA. A persistência de fatores de risco como o consumo excessivo de leite de vaca pode justificar a baixa resposta ao tratamento com ferro. Além disso, a dose do ferro oral está baixa e deve ser ajustada.

Resposta: Alternativa D.