Dica do autor: Em paciente idoso, imobilizado por politrauma e em uso de opioides, o pulo do gato é pensar em constipação medicamentosa evoluindo para fecaloma. Opioides reduzem a motilidade intestinal, aumentam a absorção de água no cólon e dificultam a evacuação, favorecendo as fezes endurecidas e impactação retal. O fecaloma produz dor anal por distensão e pressão local; a passagem de fezes duras pode causar lacerações na margem anal, resultando em fissura anal com sangramento vermelho vivo e dor intensa ao evacuar. No exame, muitas vezes encontra‑se massa endurecida retal à palpação digital; na radiografia abdominal simples pode haver massa fecal, mas exames de imagem abdominais sem sinais de obstrução ou perfuração ajudam a excluir outras causas abdominais agudas. Fique ligado: sinais sistêmicos (febre, taquicardia, hipotensão), vômitos persistentes, distensão abdominal importante ou alterações neurológicas sugerem causas mais graves (obstrução mecânica, lesão colônica, sepse ou lesão neurológica) e não são compatíveis com quadro restrito a fecaloma + fissura anal.

Alternativa A: CORRETA. Fecaloma e fissura anal. Explica perfeitamente o conjunto: paciente idoso, imobilizado, em uso de opioides por 9 dias, fezes endurecidas e dor anal são a cara da impactação fecal. A presença de sangue vivo em pequena quantidade e dor ao evacuar é típica de fissura anal secundária à passagem de fezes duras. A ausência de alterações hemodinâmicas, neurológicas ou grandes alterações na imagem apoia diagnóstico local (reto/ânus) e não uma condição abdominal maior.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução intestinal e sepse. Esses diagnósticos geralmente cursam com sinais sistêmicos (náuseas, vômitos, distensão abdominal progressiva, ausência de eliminação de gases, febre, taquicardia, alterações laboratoriais) e alterações imagiológicas compatíveis. O enunciado descreve apenas fezes endurecidas, pequena quantidade de sangue vivo e dor anal, sem quadro abdominal obstrutivo nem sinais de sepse — portanto, não bate com obstrução intestinal complicada por sepse.

Alternativa C: INCORRETA. Fratura pélvica e lesão colônica. Fratura pélvica costuma ser evidenciada por dor localizada, instabilidade óssea, alterações ao exame físico e imagens. Lesão colônica pós‑trauma costuma provocar sangramento mais volumoso, sinais peritoneais ou hemodinâmicos, e raramente se manifesta apenas por fezes endurecidas e pequena perda de sangue vivo sem alterações imagiológicas. Além disso, o paciente estava sem alterações de imagem ao admitir e o quadro é mais compatível com impacto fecal induzido por opioides.

Alternativa D: INCORRETA. Intussuscepção e obstrução intestinal. Intussuscepção em adulto é rara e normalmente cursa com dor abdominal intensa, obstrução intestinal ou sangramento intestinal mais significativo; imagens (TC ou radiografia) costumam mostrar sinal compatível. O quadro descrito — dor anal, fezes endurecidas e pequeno sangramento vivo — não remete a intussuscepção nem a quadro obstrutivo proximal.

Resposta: Alternativa A