Dica do autor: Em ferimentos por arma de fogo no abdome em paciente hemodinamicamente estável, o foco é identificar se houve violação peritoneal e/ou lesão de vísceras sólidas ou cavitárias. A tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso é a ferramenta de escolha para pacientes estáveis: permite seguir o trajeto do projétil, detectar pneumoperitônio, líquido livre, hematomas de órgãos, extravasamento de contraste (sinal de sangramento ativo) e fragmentos. A videolaparoscopia diagnóstica é indicada quando a TC é inconclusiva ou quando há dúvida sobre violação peritoneal em trajetos que possam atravessar cavidade peritoneal; é uma medida minimamente invasiva para confirmar ou excluir lesões que exigiriam laparotomia, poupando cirurgia desnecessária. Já a exploração do ferimento de entrada sob anestesia local tem utilidade limitada em lesões por arma de fogo: diferente da avaliação de ferimentos por arma branca no abdome anterior, a exploração local não consegue determinar trajeto profundo, violação peritoneal ou lesão retroperitoneal e pode dar falso senso de segurança. Em resumo: em paciente estável, prioriza-se TC com contraste; videolaparoscopia quando a imagem ou exame físico não fecham o diagnóstico; exploração local do orifício de entrada não é procedimento diagnóstico adequado para arma de fogo abdominal.

Alternativa A: INCORRETA. "Apenas I" propõe exploração do ferimento de entrada sob anestesia local como conduta isolada. Isso não é adequado em projétil de arma de fogo: a exploração local pode avaliar apenas pele e tecido subcutâneo, não o trajeto profundo, não descarta violação peritoneal nem lesão retroperitoneal. Além disso, pode mascarar a necessidade de investigação por imagem ou intervenção cirúrgica. Portanto, não se baseia somente nisso.

Alternativa B: INCORRETA. "Apenas II" indica somente tomografia. Embora a TC seja o pulo do gato em paciente estável e geralmente suficiente para a maioria dos casos, há situações em que a TC é inconclusiva ou indica trajeto transperitoneal sem clara lesão visceral — aí a videolaparoscopia diagnóstica entra para elucidar e, se necessário, tratar. Ou seja, a TC sozinha muitas vezes resolve, mas não exclui a necessidade de videolaparoscopia quando persistir a dúvida clínica.

Alternativa C: INCORRETA. "Apenas III" propõe somente videolaparoscopia. Fazer só videolaparoscopia em todo paciente estável não é a primeira escolha: é um método invasivo e deve ser reservado quando a avaliação por imagem (TC) é inconclusiva ou quando o exame físico e o mecanismo sugerem risco de lesão intraperitoneal que precisa ser confirmado. A videolaparoscopia tem papel claro, mas normalmente após TC ou se houver indicação direta por quadro clínico.

Alternativa D: CORRETA. "Apenas II e III" é a melhor conduta. Em paciente hemodinamicamente estável, começa-se com tomografia computadorizada com contraste para mapear trajeto e lesões. Se a TC for inconclusiva quanto à violação peritoneal ou houver suspeita de lesão que a imagem não esclarece, realiza-se videolaparoscopia diagnóstica (e terapêutica se necessário). Essa combinação evita laparotomias desnecessárias e não subestima lesões internas.

Alternativa E: INCORRETA. "I, II e III" inclui a exploração do ferimento de entrada junto com TC e videolaparoscopia. A inclusão da exploração local não adiciona valor diagnóstico no cenário de projétil de arma de fogo abdominal e pode atrasar ou desviar a investigação adequada. Logo, não é necessária quando já se planejam TC e, se preciso, videolaparoscopia.

Resposta: Alternativa D