Dica do autor: Quando uma adolescente chega com sangramento menstrual intenso desde a menarca, queda brusca da hemoglobina e sinais de hipovolemia, o diagnóstico que deve saltar aos olhos é coagulopatia — especialmente distúrbios hemorrágicos hereditários como a doença de von Willebrand. Na adolescência, causas estruturais do sangramento uterino (miomas, pólipos, adenomiose ou neoplasia) são extremamente raras; por outro lado, alterações na hemostasia e imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário com ciclos anovulatórios podem contribuir, porém dificilmente explicam anemia aguda tão severa. Bater o olho: menarca recente, sangramento desproporcional, plaquetas normais e USG pélvica sem alterações apontam para problema de coagulação. O pulo do gato no manejo inicial é estabilizar: reposição volêmica, transfusão quando indicada (Hb 6,2 g/dl justifica transfusão), controlar o sangramento com medidas hemodinâmicas e farmacológicas (estrógeno endovenoso ou contraceptivo combinado em dose alta, ácido tranexâmico) e pensar em terapias específicas para distúrbios de coagulação (desmopressina se doença de von Willebrand ou déficit de fator VIII confirmado) e encaminhar para hematologia para investigação complementar (antígeno e atividade do vWF, fator VIII, testes de função plaquetária). Exames iniciais úteis: hemograma, tamponamento de coagulação (TP/TTPa), fibrinogênio e testes específicos quando indicados, lembrando que TP/TTPa podem ser normais em alguns distúrbios de função plaquetária.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia de endométrio em menina de 12 anos é uma hipótese virtualmente nula. Neoplasias endometriais tipicamente ocorrem em mulheres mais velhas e quase sempre cursam com história clínica diferente; além disso, a ultrassonografia pélvica não mostrou alterações estruturais. A presença de sangramento profuso na menarca com plaquetas normais e sinais de choque torna essa alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Coagulopatia é a hipótese mais provável. A combinação de menarca com sangramento abundante, anemia grave (Hb 6,2 g/dL), instabilidade hemodinâmica e estudos de imagem sem alterações estruturais aponta para um distúrbio da hemostasia, sendo a doença de von Willebrand a causa hereditária mais comum associada a menorragia. Plaquetas normais não excluem coagulopatia por disfunção plaquetária ou deficiência de fatores. Assim, essa alternativa explica melhor o quadro clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Miomatose uterina (miomas) é invulgar em adolescentes e, além disso, os miomas costumam produzir alterações no exame de imagem (massa hiperecóica ou heterogênea). Miomas causam sangramento uterino crônico em mulheres em idade reprodutiva, raramente provocam quadro agudo tão intenso na menarca de uma garota de 12 anos.

Alternativa D: INCORRETA. Pólipo endometrial também é improvável nessa faixa etária e seria detectável na imagem pélvica. Pólipos causam sangramento intermitente ou menorragia menos intensa em geral; não justificam, de forma típica, choque hipovolêmico e anemia aguda tão pronunciada na menarca.

Alternativa E: INCORRETA. Adenomiose é uma condição associada a mulheres em idade reprodutiva mais avançada, frequentemente multiparas, e caracteriza-se por dor e menorragia progressiva; na adolescente recém-menarcada é uma causa altamente improvável. Além disso, tal diagnóstico costuma mostrar alterações uterinas à imagem, o que não ocorreu.

Resposta: Alternativa B