Dica do autor: A abordagem inicial de puberdade precoce precisa separar rapidamente se há ativação central do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas (puberdade verdadeira) ou sinais isolados (como telarca precoce) e causas periféricas (produção ectópica de esteroides, tumores ovarianos/ supra-renais, uso de hormônios). O pulo do gato é começar por exames que mostrem se há maturação óssea acelerada e se o eixo gonadal está recebendo estímulo estrogênico: radiografia de mão e punho (idade óssea) e ultrassonografia pélvica (tamanho uterino, padrão endometrial e volume ovariano, presença de cistos ou massa). Esses exames ajudam a decidir os próximos passos (dosagens hormonais basais e/ou teste com GnRH, imagem de crânio). Dosagens de androgênios, função tireoidiana ou neuroimagem ficam reservadas para contextos específicos — por exemplo, sinais de virilização, atraso/alteração de crescimento atípica, ou confirmação de puberdade central em idade muito precoce e/ou achado que sugira lesão intracraniana. Fique ligado: em meninas <6 anos ou com progressão rápida, a investigação de causa orgânica (ressonância) é mais urgente; entre 6–8 anos, a conduta é mais conservadora e guiada por exames iniciais.

Alternativa A: CORRETA. Radiografia de punho e mão esquerdo e ultrassonografia pélvica são os exames iniciais clássicos. A radiografia fornece idade óssea — se avançada em relação à cronológica, favorece puberdade verdadeira; a ultrassonografia avalia se há estímulo estrogênico (útero aumentad o, endométrio presente, ovários com aumento de volume/folículos), indicando ativação do eixo gonadal. Juntos, esses dois exames orientam se é preciso avançar para dosagens hormonais e/ou imagem cerebral.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia pélvica está correta, mas a tomografia computadorizada de crânio não é exame inicial adequado. Para investigação de lesões do sistema nervoso central a imagem de escolha é a ressonância magnética, e somente quando há suspeita de puberdade central (especialmente em meninas muito jovens <6 anos, progressão rápida ou sinais neurológicos). A tomografia expõe a criança à radiação e tem sensibilidade inferior para lesões da sela turca/ hipotálamo.

Alternativa C: INCORRETA. Dosagem de androgênios séricos é indicada quando há sinais de virilização (pêlos axilares intensos, clitoromegalia, voz grossa, crescimento acelerado com padrão viril). No caso apresentado, há thelarca e pilificação discreta sem sinais francos de virilização, portanto medir androgênios não é o primeiro passo. Primeiro devemos confirmar maturação óssea e padrão pélvico para orientar exames hormonais dirigidos.

Alternativa D: INCORRETA. Dosagens hormonais (FSH, LH, TSH, T4 livre) podem ser úteis, mas não substituem os exames iniciais que definem o quadro (idade óssea e ultrassonografia pélvica). Além disso, solicitar tomografia de crânio não é rotina inicial; a imagem cerebral (preferencialmente ressonância) é indicada de forma dirigida, conforme idade, resultados hormonais e presença de sinais neurológicos. Em suma, esse conjunto não é a melhor combinação inicial.

Resposta: Alternativa A