Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico-radiológico: paciente idoso com perda ponderal, astenia, palidez e dor óssea lombar com radiografia mostrando extensa rarefação óssea. Isso sugere um processo infiltrativo medular que destrói trabécula óssea — o cenário clássico do mieloma múltiplo. No mieloma há proliferação clonal de plasmócitos que produzem proteína monoclonal (parcial ou íntegra) e liberam citocinas que ativam osteoclastos, levando a lesões líticas, osteopenia difusa e fraturas vertebrais. Além do quadro ósseo, é comum anemia, alterações renais e hipercalcemia (síndrome CRAB). O primeiro passo diagnóstico prático e de alto rendimento é a pesquisa da proteína monoclonal: eletroforese de proteínas séricas (SPEP) e urinárias (UPEP) com posterior imuno-fixação e dosagem de cadeias leves livres no sangue. Se confirmado ou se houver suspeita persistente com SPEP/ UPEP negativas, seguem imuno-fixação, avaliação do balanço renal, raio-x esquelético direcionado ou esqueleto por imagem (ou PET/RM conforme disponibilidade) e mielograma/biopsia de medula óssea para quantificar plasmócitos clonais.

Alternativa A: INCORRETA. A doença de Paget ocorre em idosos e causa dor óssea e deformidade, com aumento do turnover ósseo e elevação da fosfatase alcalina total e isoenzima óssea. Na imagem vê-se áreas de esclerose, alargamento e deformidade do osso — não a rara e extensa osteopenia difusa apresentada no caso. Paget não costuma cursar com anemia sistêmica tão pronunciada nem com perda de peso como achado predominante. Portanto, a dosagem de FA óssea e cintilografia faria sentido para Paget, mas o quadro clínico-radiológico não bate.

Alternativa B: INCORRETA. Espondilodiscite (infecção discal/vertebral) manifesta-se com dor lombar intensa, febre, sinais inflamatórios e, na imagem, perda do espaço discal e erosão de platôs vertebrais; a RNM é o exame de escolha e a biópsia pode esclarecer o agente. Porém, a radiografia isolada com extensa rarefação óssea e o quadro de anemia e perda de peso sem febre/foiress não são típicos. Espondilodiscite costuma ser localizada, não causar osteopenia generalizada.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose da coluna (Mal de Pott) cursa com dor progressiva, emagrecimento e às vezes febre noturna; a RNM e a biópsia ajudam no diagnóstico, e costuma haver destruição dos corpos vertebrais com formação de abscessos e comprometimento discal. Ainda assim, a TB vertebral dá lesão focal e destrutiva, não a rara osteopenia difusa e o padrão de lesões líticas multifocais típicas do mieloma. Logo, a investigação exclusiva por RNM/biopsia é insuficiente para explicar o conjunto de achados.

Alternativa D: INCORRETA. Metástase óssea é diagnóstico diferencial importante em dor óssea e imagens anômalas; costuma produzir lesões líticas, blásticas ou mistas dependendo do primário (pulmão, mama, próstata etc.). No entanto, metastases costumam ser multifocais e focais, com história ou sinais sugestivos de neoplasia primária; a cintilografia e a RNM/TC são úteis para localizar lesões e primário. A dica prática: em mieloma puro, o bone scan frequentemente é falso-negativo, ao contrário das metástases. Assim, embora metastática seja possível, o conjunto (anemia, perda de peso, extensa rarefação difusa) orienta muito mais para mieloma, e a primeira investigação deve ser eletroforese de proteínas, não apenas RNM.

Alternativa E: CORRETA. Mieloma múltiplo é a hipótese que melhor explica perda ponderal, astenia (anemia), dor lombar refratária e imagem com marcada rarefação óssea. A investigação inicial indicada é a pesquisa de proteína monoclonal por eletroforese de proteínas séricas e urinárias (com imuno‑fixação quando necessário) e dosagem de cadeias leves livres séricas; esse conjunto detecta a banda M ou excreção de cadeias leves (proteína de Bence‑Jones). Se confirmatório, procede-se com avaliação da medula óssea (mielograma/biopsia) e exames de imagem complementares para estadiamento e risco de fraturas. No fim das contas, bater o olho no caso e pedir SPEP/UPEP é o caminho certo.

Resposta: Alternativa E