Dica do autor: O manejo anti-isquêmico na angina instável e no IAM sem supradesnível do segmento ST tem como objetivos reduzir o consumo de oxigênio miocárdico, aliviar a dor, limitar a extensão da isquemia e prevenir progressão para necrose. Na prática, o atendimento inicial inclui oxigenação se hipóxia, analgesia e anti-isquemia com nitratos e betabloqueadores, além de antiagregação e anticoagulação conforme indicação. Os nitratos (sublingual inicialmente) são a primeira linha para alívio rápido da dor isquêmica; se três doses sublinguais não forem suficientes, passa-se para nitrato endovenoso, desde que não haja hipotensão ou uso recente de PDE5. Betabloqueadores devem ser iniciados precocemente por via oral em pacientes sem contraindicações (taquicardia, hipotensão, insuficiência cardíaca descompensada, bradicardia intensa, bloqueio AV de alto grau), pois reduzem mortalidade e recidiva isquêmica. A morfina é reservada para analgesia quando a dor persiste apesar de nitratos e betabloqueadores; seu uso exige cuidado por efeitos adversos (depressão respiratória, náuseas, hipotensão) e impacto na motilidade gástrica que pode afetar absorção de antitrombóticos. Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem, verapamil) são alternativas quando betabloqueadores são contraindicados e não há disfunção ventricular esquerda significativa; são contraindicados em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e em associação com betabloqueadores por risco de bradicardia/AV. Fica o pulo do gato: saber bater o olho — nitrato sublingual até três doses, se não resolver e sem contraindicações, nitrato IV; comece beta-bloqueador cedo salvo contraindicação, e use outros fármacos conforme o perfil hemodinâmico e a presença de disfunção ventricular.

Alternativa A: CORRETA. Está correta: a sequência clássica é nitroglicerina sublingual (até três doses em intervalo curto) para alívio imediato; se persistir dor/isquemia, indica-se nitrato endovenoso, desde que a pressão arterial permita. Paralelamente, iniciar terapia com betabloqueadores é recomendado precocemente, salvo contraindicações. Essa conduta busca rápido controle da isquemia e redução da demanda miocárdica.

Alternativa B: INCORRETA. Errado. O sulfato de morfina não é indicado após "três dias" de nitroglicerina; a morfina é uma opção analgésica para dor isquêmica persistente apesar de nitratos e betabloqueadores, e deve ser usada com critério (efeitos adversos, monitorização). A alternativa mistura tempo e indicação de forma equivocada.

Alternativa C: INCORRETA. Errado. Betabloqueadores não são reservados apenas para pacientes com infarto confirmado: em síndrome coronariana aguda sem supradesnível do ST (incluindo angina instável) recomenda-se iniciar betabloqueador em fase inicial quando não houver contraindicação, visando reduzir frequência cardíaca, consumo de oxigênio e risco de arritmias.

Alternativa D: INCORRETA. Errado. Pacientes diabéticos não devem ter betabloqueadores evitados por regra; ao contrário, eles se beneficiam das mesmas medidas que não diabéticos. O ponto importante é que betabloqueadores podem mascarar sinais autonômicos de hipoglicemia (tremor, taquicardia), devendo-se orientar o paciente e monitorar, mas não constituem contraindicação absoluta.

Alternativa E: INCORRETA. Errado. Diltiazem e verapamil (bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos) podem ser usados como alternativa aos betabloqueadores quando estes são contraindicados, mas são desaconselhados em pacientes com insuficiência cardíaca esquerda ou disfunção sistólica significativa, pois pioram a função ventricular e podem causar insuficiência. Além disso, a combinação com betabloqueador aumenta o risco de bradicardia e bloqueio AV.

Resposta: Alternativa A