Dica do autor: Na prática clínica e nas provas, quando a pergunta é sobre as causas de hiperplasia adrenal congênita (HAC), o atalho é: "bater o olho e saber" que a grande maioria dos casos é por deficiência de 21-hidroxilase. Essa enzima (CYP21A2) é fundamental na via de síntese de cortisol e aldosterona; quando falta, os precursores se acumulam (principalmente 17-hidroxiprogesterona) e são desviados para a via androgênica, gerando virilização em meninas e sinais de excesso de andrógenos. Existem formas clássicas (com risco de perda de sal e crise adrenérgica) e formas não clássicas (mais leves, com hirsutismo e irregularidade menstrual). O diagnóstico é bioquímico (triagem neonatal com 17-OHP elevada) e genético (mutação/deleção em CYP21A2); o tratamento principal é reposição de glicocorticóide, e, quando necessário, mineralocorticoide e correção cirúrgica nas formas clássicas em meninas. Tenha em mente também as formas menos comuns: 11β-hidroxilase (associa-se a hipertensão), 17α-hidroxilase (hipertensão e falta de andrógenos), e 3β-HSD (mais raro, com alteração da razão entre DHEA/Δ4-androstenediona). O pulo do gato na prova é lembrar que >90% das HAC é 21-hidroxilase, então essa é frequentemente a resposta certa.

Alternativa A: INCORRETA. "3 - hidroxilase" provavelmente se refere à 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (3β-HSD). É uma causa bem mais rara de HAC. A deficiência de 3β-HSD pode levar a ambiguidade genital e distúrbios na produção de andrógenos/esteroides, mas responde por uma parcela pequena dos casos. Não é a causa responsável por mais de 90% das hiperplasias adrenais congênitas.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1) é a segunda causa mais comum de HAC, mas representa uma porcentagem bem menor que a de 21-hidroxilase. Clinicamente chama a atenção pela presença de hipertensão e retenção de sal relativa, devido ao acúmulo de 11-desoxicorticosterona (um mineralocorticoide com atividade). Portanto, não é a causa em >90% dos casos.

Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de 17α-hidroxilase (CYP17A1) é rara e produz quadro bastante característico: hipertensão, hipocalemia pela ação de excesso de precursores mineralocorticoides e deficiência de andrógenos/cortisol, com puberdade e diferenciação sexual prejudicadas. Também não explica a grande maioria dos casos de HAC.

Alternativa D: CORRETA. Défice de 21-hidroxilase (CYP21A2) é de longe a causa mais frequente de hiperplasia adrenal congênita, respondendo por mais de 90% dos casos. Leva a acúmulo de 17-hidroxiprogesterona, excesso de andrógenos, e pode cursar com forma clássica com perda de sal (insuficiência adrenocortical) ou forma simples virilizante; existe também a forma não clássica com sintomas mais tardios. É a alternativa que você deve marcar sem pensar duas vezes ao ver esse enunciado.

Resposta: Alternativa D