Dica do autor: Ingesta cáustica pode provocar lesão tecidual profunda: substâncias alcalinas causam necrose liquefativa que penetra nas camadas profundas, enquanto ácidos tendem a causar necrose coagulativa. Quando a parede esofágica perde a integridade e há contiguidade com a árvore traqueobrônquica, forma‑se fístula esofagotraqueal. Clinicamente isso se manifesta por tosse ao deglutir, aspiração recorrente, pneumonites e risco de sepse e mediastinite. O pulo do gato é reconhecer que, diante de necrose difusa, fibrina e orifício fistuloso amplo, estratégias puramente endoscópicas ou conservadoras dificilmente resolvem o problema: o tecido está devitalizado, infectado e com alto risco de progressão para perfuração e contaminação pulmonar. A conduta definitiva costuma ser ressecção do segmento comprometido (esofagectomia) e reconstrução alimentícia por via cervical (gastroplicatura/coloplastia em trânsito cervical), garantindo controle da fonte infecciosa, proteção das vias aéreas e restauração do trânsito digestivo em momento seguro. Medidas endoscópicas podem ser usadas como ponte em centros muito específicos, mas não substituem a cirurgia quando há grande fístula associada a necrose extensa.

Alternativa A: INCORRETA. A colocação de prótese esofágica (endoprótese) pode ser considerada em fístulas pequenas, em tecido viável e como tentativa paliativa ou temporária. No cenário descrito, com mucosa edema‑hiperemiada, fibrina, necrose superficial extensa e orifício de 2,0 cm, o ônus do tecido devitalizado torna a vedação por prótese pouco eficiente: alto risco de fuga, migração do stent, falha na cicatrização e manutenção da fonte de infecção. Ou seja, não resolve o problema de base e pode atrasar a cirurgia necessária.

Alternativa B: INCORRETA. Endoprótese traqueal é uma alternativa para proteger as vias aéreas em fístulas traqueoesofágicas em alguns casos paliativos ou quando a lesão é pequena e o esôfago é preservável. Contudo, aqui há necrose extensa do esôfago e uma fístula ampla em nível da carina; a endoprótese traqueal não elimina a fonte de contaminação eo tecido necrosado permanece, mantendo risco de mediastinite e aspiração. Além disso, próteses traqueais podem complicar a ventilação e não são solução definitiva em lesão cáustica extensa.

Alternativa C: INCORRETA. A esofagocoloplastia retroesternal refere‑se a reconstrução do trânsito digestivo com cólon trazido retroesternal; é uma opção válida para reconstruções, sobretudo quando o estômago não é utilizável. Porém, a simples realização de uma esofagocoloplastia sem antes ressecar o esôfago necrosado seria inadequada: deixar o esôfago doente no leito aumentaria risco de septicemia, fístulas residuais e complicações. A técnica reconstrutiva deve vir após controle da fonte — ou seja, após esofagectomia ou esvaziamento adequados — portanto a alternativa, tal como enunciada, não é a melhor conduta inicial/definitiva no quadro descrito.

Alternativa D: CORRETA. Esofagectomia com reconstrução por esofagogastroplastia (pull‑up gástrico) ou esofagocoloplastia cervical é a abordagem indicada quando há fístula esofagotraqueal ampla associada a necrose esofágica extensa após ingestão cáustica. A ressecção remove o tecido devitalizado e a fonte de contaminação, permitindo controle da infecção e reparo das vias aéreas conforme necessário; a reconstrução em trânsito cervical oferece anastomose em sítio mais acessível para manejo de complicações e menor risco de broncoaspiração. Na prática, a estratégia pode exigir desvios temporários, controle séptico e suporte intensivo antes e após a cirurgia, mas é a conduta definitiva que melhora sobrevida e qualidade de vida.

Resposta: Alternativa D