Dica do autor: Lesões hipodensas com realce anelar no cérebro são um achado radiológico clássico, mas não têm dono: podem representar toxoplasmose, abscessos bacterianos, tuberculomas, lesões fúngicas, metástases e linfoma primário do sistema nervoso, entre outros. No paciente com imunossupressão por HIV, o contexto clínico e o perfil imunológico (principalmente contagem de CD4) e alguns achados de imagem ajudam a separar as causas. O pulo do gato é lembrar que a toxoplasmose cerebral é, em termos epidemiológicos e clínicos no nosso meio, a etiologia mais frequente em pacientes HIV com CD4 baixo (geralmente <100 células/mm3). Radiologicamente costuma apresentar múltiplas lesões supratentoriais cortico-subcorticais e nos gânglios da base, com realce anelar e edema perilesional importante; raramente apresenta restrição à difusão central como abscessos piogênicos. Diagnóstico inicial frequentemente é empírico: introduz-se terapia específica para toxoplasmose e se houver melhora clínica/radiológica em 1–2 semanas o diagnóstico se torna muito provável. Se não houver resposta, deve-se pensar em linfoma primário ou outras causas e avançar com biópsia, PCR de vírus EBV no líquor, perfusão/ espectroscopia e exames adicionais. Em resumo: a imagem ajuda, mas no fim das contas a prevalência (o famoso risco pré-teste) e a resposta à terapia orientam bastante a conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculoma cerebral pode sim se apresentar como lesão hipodensa com realce anelar, especialmente em áreas endêmicas; porém, em pacientes com AIDS a tuberculose extrapulmonar e tuberculomas são menos frequentes como causa única de lesões múltiplas com esse padrão quando comparados à toxoplasmose. Além disso, tuberculomas tendem a ter calcificações, realces nodulares ou em “anel impar” e evolução mais subaguda-crônica; o contexto clínico (sintomas sistêmicos, exposição, testes de tuberculose, culturas) e achados adicionais orientam o diagnóstico. Portanto, embora seja possível, não é o agente mais frequente no nosso meio para esse quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Blastomicose (paracoccidioidomicose/ blastomyces) rara como causa de lesões cerebrais com realce anelar em pacientes HIV no Brasil; infecções fúngicas sistêmicas podem atingir o SNC, mas as micoses que mais causam lesões expansivas no cérebro em imunossuprimidos por aqui são criptococose (meningoencefalite mais do que massas), aspergilose em casos muito específicos e candidíase disseminada em situações graves. Blastomicose cerebral é exceção, não a regra, então não é a resposta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Aspergilose pode causar lesões cerebrais, geralmente por disseminação hematogênica ou contiguidade de focos sinopulmonares; as lesões podem necrosar e realçar perifericamente. Ainda assim, na prática clínica com pacientes HIV a aspergilose é muito menos comum como causa de múltiplas lesões anelares do que a toxoplasmose. Além disso, aspergilose cerebral costuma ocorrer em pacientes com neutropenia grave ou transplante; o perfil epidemiológico não a coloca como a principal etiologia nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Candidíase sistêmica pode gerar microabcessos cerebrais, especialmente em pacientes muito graves e neutropênicos, com imagens múltiplas pequenas normalmente; porém, em pessoas vivendo com HIV sem neutropenia profunda a candidíase não é causa frequente de grandes lesões hipodensas com realce anelar. Em suma: possível, mas não a opção mais provável nem a mais comum no nosso meio para HIV com esse padrão tomográfico.

Alternativa E: CORRETA. Toxoplasmose cerebral é a causa mais frequente de lesões hipodensas com realce anelar em pacientes com HIV e baixa contagem de CD4 no Brasil. Caracteristicamente há múltiplas lesões supratentoriais — frequentemente nos gânglios da base e na substância branca subcortical — com edema vasogênico proeminente. A presença de sorologia IgG positiva, quadro clínico compatível e melhora após tratamento empírico com sulfadiazina+pirimetamina (ou regimes alternativos) sustentam o diagnóstico. Lembre-se do detalhe prático: na dúvida e em paciente gravemente imunossuprimido, começa-se terapia empírica para toxoplasmose e se não houver resposta, parte-se para investigação invasiva (biópsia) pensando em linfoma ou outras etiologias.

Resposta: Alternativa E