Dica do autor: a acidose metabólica hiperclorêmica é um distúrbio ácido-base caracterizado por redução do bicarbonato plasmático associada a elevação do cloro sérico, em geral sem aumento do ânion gap. No contexto da reposição volêmica, esse quadro pode surgir após infusão de grandes volumes de solução salina 0,9%, já que ela possui alta concentração de cloro em comparação ao plasma. Com isso, há alteração do equilíbrio ácido-base, com queda progressiva do bicarbonato e do pH, mesmo enquanto a volemia está sendo restaurada.

Do ponto de vista fisiológico, a solução salina 0,9% contém 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloro. Como a concentração fisiológica de cloro no plasma é menor, a administração maciça dessa solução favorece hipercloremia iatrogênica. Esse excesso de cloro reduz a diferença de íons fortes, mecanismo que contribui para o desenvolvimento de acidose metabólica. Por isso, embora a salina seja um cristalóide isotônico e expanda o espaço intravascular, seu uso em grandes volumes pode trazer repercussões metabólicas indesejáveis.

Nesse contexto, os cristaloides balanceados ganham importância. Soluções como Ringer lactato e Plasma-Lyte têm composição eletrolítica mais próxima da composição plasmática, com menor teor de cloro e presença de ânions metabolizáveis, como lactato, acetato ou gluconato. Esses componentes ajudam a manter um perfil ácido-base mais estável durante a reposição. Assim, quando o objetivo é continuar a reanimação volêmica minimizando a acidose metabólica, essas soluções tendem a ser mais adequadas do que a salina 0,9%.

Alguns pontos ajudam a organizar esse tema:

• Choque hipovolêmico exige reposição volêmica eficaz para restaurar perfusão tecidual.
• A escolha do fluido influencia não apenas a hemodinâmica, mas também o equilíbrio ácido-base.
• Hipercloremia associada a queda do bicarbonato após grande infusão de salina sugere acidose metabólica hiperclorêmica.
• Nessa situação, a melhor estratégia é manter a expansão volêmica com um fluido que cause menor sobrecarga de cloro.

Em resumo, o conceito central é este: na necessidade de reposição volêmica contínua, especialmente após grandes volumes já administrados, os cristaloides balanceados oferecem expansão eficaz com menor tendência a piorar acidose hiperclorêmica, tornando-se a opção mais apropriada quando esse distúrbio já está instalado ou em evolução.

Alternativa A: INCORRETA. Manter soro fisiológico 0,9% em bolus rápidos tende justamente a perpetuar ou agravar a acidose metabólica hiperclorêmica, já que o paciente já apresenta Cl⁻ de 116 mEq/L, valor elevado, compatível com sobrecarga de cloro após infusão de grandes volumes.

Alternativa B: INCORRETA. Alternar com glicose 5% em água não é medida adequada para reanimação volêmica no choque. Essa solução, após a metabolização da glicose, se comporta como água livre, distribuindo-se amplamente pelos compartimentos corporais, com baixa eficácia para expansão intravascular.

Alternativa C: CORRETA. Cristaloides balanceados, como Ringer lactato e Plasma-Lyte, são a melhor escolha nesse cenário, porque oferecem expansão volêmica eficaz com menor carga de cloro e menor tendência a induzir ou piorar acidose metabólica hiperclorêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Coloides à base de amido não são recomendados nessa situação. Além de não serem a primeira escolha na reanimação volêmica do choque hemorrágico, estão associados a efeitos adversos importantes, especialmente lesão renal e alterações de coagulação, motivo pelo qual seu uso caiu em desuso em diretrizes modernas.

Resposta: Alternativa C