Dica do autor: Hemorroidas internas são classificadas em graus I a IV conforme o grau de prolapso e necessidade de redução manual: I sangramento sem prolapso; II prolapso que reduz espontaneamente; III prolapso que exige redução manual; IV prolapso irreversível. O diagnóstico inicial costuma ser clínico — inspeção e anuscopia/tacto — mas em pacientes com sangramento retal novo em idade avançada é obrigatório excluir outras causas, especialmente neoplasia colorretal, por meio de colonoscopia. Tratamentos ambulatoriais como ligadura elástica são indicados principalmente para graus II e alguns III selecionados; já a hemorroidectomia está indicada para casos extensos, múltiplos, trombosados ou com prolapso persistente (grau III sintomático ou grau IV). Quanto ao uso de antibióticos em cirurgia anal, trata‑se de campo potencialmente contaminado: em pacientes de baixo risco a profilaxia pode ser discutida, mas em presença de fatores de risco (diabetes mellitus insulinodependente, imunossupressão, próteses valvares ou procedimentos cardíacos prévios) a profilaxia perioperatória com dose única adequada reduz complicações infecciosas e, em cenário selecionado, o risco de complicações sistêmicas. O pulo do gato é correlacionar o quadro clínico (idade, padrão do sangramento, necessidade de redução digital, comorbidades) para escolher entre tratamento ambulatorial e procedimento cirúrgico com as devidas medidas de proteção.

Alternativa A: INCORRETA. Embora inspeção e tacto anal frequentemente confirmem hemorroidas, em paciente de 68 anos com sangramento retal não se dispensa investigação endoscópica. A colonoscopia é necessária para excluir neoplasia ou lesões proximais que também sangram. Portanto o diagnóstico clínico não afasta a indicação de endoscopia neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. A ligadura elástica é ótima para hemorroidas internas de grau II e alguns grau III leves e reduzidos espontaneamente. No caso descrito há exteriorização em todas as evacuações e necessidade de manobra digital para reduzir — tipicamente grau III sintomático e, muitas vezes, refratário a medidas ambulatoriais. Esse paciente, por ter prolapso constante e comorbidades, não é o "paciente ideal" para ligadura elástica; a tendência é indicar tratamento operatório definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. A descrição clínica corresponde a prolapso que requer redução manual, característico de hemorroida grau III. Grau IV é o prolapso irreversível que não pode ser reduzido. Logo, classificar como IV grau está equivocado — porém a presença de prolapso persistente aumenta a indicação de tratamento cirúrgico.

Alternativa D: CORRETA. Em procedimento anorectal que será cirúrgico, existe maior risco de contaminação local. Em pacientes com fatores de risco para infecção ou complicações (diabetes insulinodependente, cardiopatia com procedimento valvar prévio) a profilaxia antibiótica perioperatória é indicada. A medida visa reduzir infecção de sítio operatório e potenciais complicações sistêmicas; portanto, apesar de ser uma operação orificial, a antibioticoprofilaxia é justificada no caso em questão.

Resposta: Alternativa D