Dica do autor: Em pacientes idosos com dor em hipocôndrio direito de evolução subaguda a crônica, perda de peso e icterícia progressiva, o radar deve apontar para processos obstrutivos de caráter neoplásico. O câncer de vesícula frequentemente aparece em contexto de colelitíase crônica — a pedra é mais vilã que coadjuvante — e o tumor pode crescer de forma infiltrativa ou formando massa polipoide, substituindo a luz da vesícula. Clinicamente, a tríade perda de peso + massa palpável em hipocôndrio direito + icterícia é altamente sugestiva de neoplasia com obstrução das vias biliares. Na ultrassonografia, a presença de massa heterogênea ocupando a projeção da vesícula, com sinais de obstrução (dilatação das vias intra-hepáticas) e história subaguda, bate com câncer de vesícula; atenção: a coexistência de cálculos é comum e pode gerar sombra acústica, mas isso não afasta o diagnóstico tumoral — pelo contrário, muitas neoplasias surgem sobre vesícula já cálcica. Em oposição, colecistites (alitiasica ou litiásica) costumam ter quadro mais agudo/inflamatório, febre com calafrios, leucocitose franca, sinais ultrassonográficos inflamatórios (espessamento de parede, fluido pericolecístico) e resolução com tratamento; a síndrome de Mirizzi tem obstrução extrínseca por cálculo impactado no colo/cístico, geralmente sem massa heterogênea sobreposta e sem perda de peso progressiva isolada. No fim das contas, pense: idosa + massa palpável + emagrecimento + icterícia subaguda = câncer de vesícula no topo da lista.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistite alitiásica costuma ocorrer em pacientes gravemente doentes, internados, e apresenta quadro agudo com dor intensa, febre, sinais sistêmicos e alterações inflamatórias no exame e imagem (espessamento de parede, pericolecístico). O tempo de evolução de um mês com perda de peso e massa palpável não é característico; além disso, a icterícia intensa por tanto tempo também não é compatível. Logo, o quadro descrito não se encaixa em colecistite alitiásica.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Mirizzi decorre de um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico que comprime extrinsecamente o ducto hepático comum, causando icterícia obstrutiva. Ela pode causar dilatação intra-hepática e icterícia, mas costuma mostrar um cálculo claramente impactado no colo da vesícula e não uma massa heterogênea ocupando a projeção vesicular. Além disso, Mirizzi raramente explica perda ponderal progressiva e massa palpável extensa; o achado de massa heterogênea no leito vesicular inclina bem mais para neoplasia.

Alternativa C: CORRETA. O conjunto clínico (idosa, dor em HD, evolução subaguda, emagrecimento, icterícia progressiva, massa palpável e sinal de Murphy) associado à ultrassonografia mostrando massa heterogênea na projeção da vesícula com dilatação das vias intra-hepáticas é compatível com câncer de vesícula biliar. Vale lembrar que a maioria dos cânceres de vesícula está associada a cálculos, então a presença de sombra acústica (cálculo) não afasta o tumor; ao contrário, o tumor pode coexistir com litíase e provocar obstrução por crescimento local e invasão, explicando a icterícia e a massa palpável.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistite com colangite faria pensar em dor mais franca, febre com calafrios, quadro séptico possível, e alterações inflamatórias agudas nos exames. A evolução crônica com emagrecimento e massa palpável é atípica; além disso, na colecistite simples espera-se sinais ultrassonográficos inflamatórios mais nítidos (paredes espessadas, líquido pericolecístico). A colangite supura pode causar icterícia e febre, mas o contexto geral e a imagem focal ocupante tornam essa hipótese menos provável que neoplasia.

Resposta: Alternativa C