Dica do autor: Derrame pleural é uma manifestação clínica, não uma doença em si — o foco é sempre identificar a causa. Na prática, os derrames exsudativos têm como principais etiologias a insuficiência cardíaca, infecções (p.ex. pneumonia), e neoplasias. A proporção de derrames malignos é significativa na população hospitalar; por outro lado, tumores primários da pleura (como mesotelioma) são raros frente às metástases pleurais. O pulo do gato no diagnóstico é lembrar que a toracocentese serve para caracterizar o líquido (transudato x exsudato pelas regras de Light), analisar bioquímica, microbiologia e citologia. A sensibilidade da citologia para derrame maligno não é pequena: a primeira amostra costuma detectar células neoplásicas em uma parcela importante dos casos (bem acima de 30%), especialmente em adenocarcinomas; nos mesoteliomas a citologia tem rendimento pior. Quando a citologia é negativa e a suspeita clínica permanece, a biópsia pleural (fechada ou por videotoracoscopia) aumenta muito a chance de diagnóstico definitivo — a videotoracoscopia é o padrão-ouro para avaliação e para coleta de material.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação é verdadeira na prática clínica: uma parcela relevante (na faixa de 20–30%) dos derrames pleurais é secundária à neoplasia. Ou seja, mais de um em cada cinco derrames pode ter origem maligna, o que torna a investigação citológica e histológica fundamental. Como a questão pedia a exceção, essa alternativa não é a resposta correta.

Alternativa B: INCORRETA. Também verdadeira: tumores primários da pleura são incomuns; a maioria dos derrames malignos é por metástase de cânceres viscerais (pulmão, mama, linfoma, ovário etc.). Mesotelioma — o principal tumor primário pleural — responde por apenas uma pequena fração dos derrames malignos (ordem de grandeza aproximada de alguns por cento a cerca de 10%), logo a afirmação está coerente.

Alternativa C: INCORRETA. Verdadeira também: o aspecto macroscópico do líquido pleural em derrames malignos pode variar — desde seroso claro até serossanguinolento ou francamente hemorrágico. Derrames muito hemorrágicos levantam suspeita de invasão tumoral ou de neoplasia altamente vascularizada, mas não são patognomônicos; por isso, a aparência do líquido deve ser integrada às demais análises.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a pegadinha: a taxa de confirmação citológica por toracocentese é bem maior do que 30% na maioria das séries — a sensibilidade da citologia pleural na primeira punção costuma estar em torno de 50–70% dependendo do tipo histológico e da técnica (e melhora com amostras repetidas e processamento tipo cell block). Portanto afirmar que a confirmação citológica tem êxito em apenas 30% é subestimar o rendimento e está incorreto, sendo esta a alternativa que representa o ‘EXCETO’ da questão.

Resposta: Alternativa D