Dica do autor: Nas provas, você deve suspeitar de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) sempre que estiver diante de um lactente que apresente sangue e muco nas fezes. Em geral o lactente apresenta bom estado geral e ganho pondero-estatural adequado, exatamente conforme descrito no caso, e nem sempre existe história de uso de fórmula láctea, já que a APLV pode acontecer mesmo em lactentes que estão em aleitamento materno exclusivo. Nesses casos, a reação decorre da sensibilização das proteínas do leite de vaca que passam para o lactente por meio do leite materno, sendo o quadro clínico dependente da ingestão de leite e derivados pela mãe.

A proctocolite eosinofílica é a forma mais comum de apresentação da APLV e geralmente inicia antes dos seis meses de vida (80% casos). Na maioria dos casos, as crianças apresentam em bom estado geral com ganho ponderal normal, com fezes de consistência normal (em 70% dos casos), mas que contêm sangue e/ou muco. A perda de sangue é discreta, mas em alguns casos pode ocorrer anemia ferropriva.

Uma vez feita a suspeita clínica de APLV, o melhor método diagnóstico é a realização do teste terapêutico numa fase inicial seguida da provocação oral. O teste terapêutico consiste na exclusão total do leite de vaca da dieta da criança por cerca de seis a 12 semanas (podendo ser feita por duas a oito semanas em alguns serviços), que deve se associar com a resolução completa dos sintomas. Em seguida, devemos realizar a provocação oral com oferta progressiva de leite em intervalos regulares sob supervisão médica, geralmente desencadeando o retorno dos sintomas. Nas crianças em aleitamento materno exclusivo, deve ser feita a retirada do leite de vaca da dieta materna com supressão do consumo de leite e derivados. Nas crianças que já estavam em uso de fórmula láctea, esta deve ser substituída por fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos.

Alternativa A: INCORRETA. Note que a alteração gastrointestinal do paciente apresenta já 3 semanas de evolução, bem mais tempo do que seria esperado em uma gastroenterite viral aguda. Além disso, não houve febre e nem desidratação, achados que seriam frequentes nessa situação.

Alternativas B e C: INCORRETAS. A intolerância à lactose é uma reação adversa ao leite de caráter não imunológico, incomum em lactentes e decorrente da deficiência da enzima lactase. Nesses casos, a exposição à lactose presente no leite leva a uma diarreia com intensa distensão abdominal e dermatite perineal (devido à presença de substâncias redutoras nas fezes). O quadro de diarreia nesses casos é dose-dependente, não cursa com sangramento e não está associado a baixo ganho pondero-estatural ou hipoalbuminemia, já que não ocorre perda proteica, mas sim má absorção da lactose. No caso de uma intolerância a lactose seria possível identificar uma relação estreita entre o consumo de leite e a diarreia, ou a história de diarreia persistente após um quadro de gastroenterite aguda (que também pode cursar com intolerância à lactose pela perda transitória das enzimas da borda em escova).

Alternativa D: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa E: INCORRETA. Tendo em vista os inúmeros benefícios do aleitamento materno exclusivo, nunca será indicada a suspensão do aleitamento e o uso de fórmula, mesmo que extensamente hidrolisada ou de aminoácidos livres, em lactentes com APLV.

Resposta: Alternativa D.