Dica do autor: A questão traz um lactente de 3 meses, que apesar de ter utilizado fórmula láctea nas primeiras horas de vida na materna, está atualmente em aleitamento materno exclusivo, e tem apresentado eczema em cabeça (provável dermatite atópica) e rajas de sangue nas fezes, quadro altamente sugestivo de proctocolite eosinofílica, a principal forma de apresentação da alergia a proteína do leite de vaca (APLV). Lembre-se que na proctocolite geralmente temos manutenção do bom estado geral e bom ganho pondero-estatural, exatamente conforme descrito. A principal forma de confirmar o diagnóstico de APLV em lactentes é justamente realizar um teste terapêutico, com a retirada do leite de vaca da dieta materna nesse caso, já que ele está em aleitamento exclusivo. A suspensão do leite deve levar a resolução dos sintomas e deve ser mantida por cerca de 6 a 12 semanas (embora em alguns serviços esse período seja menor, de 2 a 8 semanas). Em seguida, devemos realizar a provocação oral com oferta progressiva de leite em intervalos regulares sob supervisão médica, geralmente desencadeando o retorno dos sintomas. Em nenhuma hipótese há indicação de suspensão do aleitamento materno nesses casos para o uso de fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos, essas fórmulas estão indicadas apenas para aqueles lactentes que não estão mais em aleitamento exclusivo. Alternativa A: INCORRETA. A galactosemia é um erro inato do metabolismo que decorre da deficiência da galactose uroniltransferase (GALT), enzima necessária para a transformação da galactose-1-fosfato (Gal1P) em glicose-1-fosfato, para sua posterior utilização nos processos metabólicos. Na deficiência da GALT ocorre acúmulo de Gal1P, um metabólito tóxico responsável pelas manifestações clínicas da doença. Além disso, pela falha na produção de glicose-1-fosfato também ocorre hipoglicemia. Manifesta-se logo no período neonatal, desencadeada pela ingestão de galactose, presente no leite materno, sendo por isso uma das únicas contra-indicações absolutas do aleitamento materno. Os pacientes se apresentam com: icterícia colestática, insuficiência hepática, desnutrição, hipoglicemia, vômitos, diarreia, disfunção tubular renal, letargia, irritabilidade, convulsões e catarata. Além disso, os recém-nascidos afetados têm maior risco de sepse neonatal por Escherichia coli, que por vezes até precede o diagnóstico da galactosemia e pode ser a causa do óbito. Alternativa B: INCORRETA. A intolerância à lactose é uma reação adversa ao leite de caráter não imunológico, incomum em lactentes e decorrente da deficiência da enzima lactase. Nesses casos, a exposição à lactose presente no leite leva a uma diarreia com intensa distensão abdominal e dermatite perineal (devido à presença de substâncias redutoras nas fezes). O quadro de diarreia nesses casos é dose-dependente, não cursa com sangramento e não está associado a baixo ganho pondero-estatural ou hipoalbuminemia, já que não ocorre perda proteica, mas sim má absorção da lactose. No caso de uma intolerância a lactose seria possível identificar uma relação estreita entre o consumo de leite e a diarreia, ou a história de diarreia persistente após um quadro de gastroenterite aguda (que também pode cursar com intolerância à lactose pela perda transitória das enzimas da borda em escova). Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do autor. Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar, conhecida pela sigla em inglês FPIES, é uma apresentação alérgica não-mediada por IgE, o que significa que não se apresenta com os quadros caracteristicamente relacionados com a produção de IgE, como anafilaxia e urticária, mas sim por quadros clínicos mais indolentes como o surgimento de vômitos entre 1 a 4 horas depois da ingestão do alimento, podendo se acompanhar em alguns casos por letargia, palidez e diarreia com sangue. Nesse caso, a manifestação clínica apresentada pelo paciente é o da proctocolite eosinofílica.  Resposta: Alternativa C.