Dica do autor: Quando a gente pensa em anemia macrocítica/megaloblástica, o olhar deve correr primeiro para o VCM elevado (>100 fL), presença de glóbulos vermelhos grandes e ovalóides, neutrófilos hipersegmentados e reticulócitos geralmente baixos — sinais de produção medular deficiente por incorporação anômala do DNA. As duas causas clássicas são deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico; clinicamente, a história faz toda a diferença para bater o olho e saber qual é a mais provável. No lactente, exposição a drogas antifolato (como a pirimetamina, usada para toxoplasmose) é o pulo do gato: esse medicamento inibe a enzima responsável pela regeneração do folato, levando a uma anemia megaloblástica que muitas vezes não responde a tratamentos convencionais se o déficit folínico não for reposto. RDW aumentado reflete anisocitose típica; contagem de hemácias comparativamente baixa e VCM elevado reforçam padrão macrocítico megaloblástico — fique ligado também nos sinais neurológicos, que são mais característicos da deficiência de B12 do que da de folato.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de vitamina B12 causa anemia megaloblástica com VCM elevado e quadro laboratorial similar ao da deficiência de folato, ou seja, é uma possível causa. Porém, no lactente deve-se considerar a história: déficits de B12 costumam estar associados a sintomas neurológicos (hipotonia, atraso no desenvolvimento, alterações do comportamento) e/ou alimentação materna deficiente. Aqui, o relato-chave é uso prévio de pirimetamina+sulfadiazina, um caráter antifolato que predisponibiliza deficiência de ácido fólico — por isso B12 é menos provável como diagnóstico principal neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de G6PD leva a uma anemia hemolítica de caráter episódico e intravascular/extra-intravascular, com hemólise aguda desencadeada por fármacos, infecções ou certos alimentos. Espera-se aumento de reticulócitos, bilirrubina indireta e LDH; o VCM costuma ser normal ou discretamente alterado, não tipicamente em 109 fL. Além disso, o quadro é mais de hemólise do que de falha de síntese medular como na megaloblastose.

Alternativa C: CORRETA. Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico é a melhor explicação. VCM em torno de 109 fL, RDW aumentado, hemoglobina baixa e história prévia de uso de pirimetamina (antifolato) nos primeiros meses de vida casam perfeitamente. A pirimetamina inibe a enzima envolvida na regeneração do folato ativo, causando quadro megaloblástico se não houver reposição por folato/folinato. A cronificação e falha de respostas a tratamentos anteriores sugerem justamente deficiência de folato induzida pelo fármaco — ou seja, é o diagnóstico que bate com a história e os exames.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia falciforme é uma hemoglobinopatia hemolítica com quadro clínico e hematológico bem distintos: anemia normocítica crônica, presença de hemácias em foice, crises vaso-oclusivas, história familiar típica e alterações no eletroforese de hemoglobina. Não explica um VCM alto nem o contexto de tratamento antifolato na infância.

Alternativa E: INCORRETA. Talassemias causam anemias microcíticas (VCM baixo) com hemácias relativamente preservadas em número e RDW geralmente normal ou pouco alterado; achados de alvo e aumento de hemácias em relação à gravidade da anemia são comuns. Logo, não condiz com VCM de 109 fL nem com o contexto clínico descrito.

Resposta: Alternativa C