Dica do autor: Na via aérea difícil ou na intubação orotraqueal em situação de insuficiência respiratória aguda com broncoespasmo, o objetivo é escolher um agente que ofereça indução rápida, preservação da estabilidade hemodinâmica e, quando possível, efeito broncodilatador. Pacientes com DPOC em crise apresentam risco aumentado de queda da pressão arterial, taquicardia e broncoespasmo intenso; portanto, sedativos que deprimem a respiração, pioram o broncoespasmo ou promovem hipotensão devem ser evitados. A quetamina é um indutor com propriedades simpaticomiméticas e broncodilatadoras, que tende a aumentar a frequência cardíaca e a pressão arterial, além de manter parcialmente o drive respiratório e a complacência brônquica — por isso é a escolha clássica quando há simultaneamente broncoespasmo e instabilidade hemodinâmica. Tenha em mente riscos e precauções: aumento de secreções (pode-se associar anticolinérgico), possível aumento do consumo miocárdico de oxigênio em pacientes com doença coronariana e reações psicomiméticas na recuperação (reduzíveis com benzodiazepínicos).

Alternativa A: INCORRETA. Midazolam é um benzodiazepínico que deprime o sistema respiratório e pode causar hipotensão, principalmente em idosos e em pacientes hipovolêmicos ou septicêmicos. Sua ação é relativamente lenta quando comparada a agentes de indução rápidos e tem risco de prolongar a depressão respiratória pós‑intubação. Em um paciente com broncoespasmo agudo e sinais de falência ventilatória, midazolam não é a melhor escolha como sedativo de indução.

Alternativa B: INCORRETA. Etomidato é frequentemente elogiado por sua estabilidade hemodinâmica e onset rápido, sendo útil em choque; no entanto, ele não tem efeito broncodilatador e, portanto, não ajuda no broncoespasmo. Além disso, a supressão adrenal transitória associada ao uso de etomidato pode ser indesejável em pacientes críticos. Dado o quadro de DPOC com broncoespasmo e necessidade de droga que também auxilie na abertura das vias aéreas, etomidato não é a primeira escolha aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Fentanil é um opioide potente que pode reduzir o drive respiratório, provocar bradicardia e, em doses altas, rigidez tóraco‑abdominal (que dificulta a ventilação). Não possui efeito broncodilatador e pode, inclusive, agravar depressão ventilatória e hipotensão. Em crises de DPOC com falência respiratória iminente, o uso isolado de fentanil para indução é inadequado.

Alternativa D: CORRETA. Quetamina é o agente preferível neste cenário: tem ação broncodilatadora direta e indireta (mediada por aumento de catecolaminas), mantém em grande parte a estabilidade cardiovascular — frequentemente aumentando frequência cardíaca e pressão arterial — e preserva reflexos e drive ventilatório melhor que outros indutores. É especialmente útil em pacientes com broncoespasmo agudo e tendência à hipotensão. Tome cuidado com secreções aumentadas (usar anticolinérgico se necessário) e com pacientes com doença isquêmica coronariana; para atenuar fenômenos adversos psiquiátricos, pode-se associar baixa dose de benzodiazepínico.

Resposta: Alternativa D