Dica do autor: O tumor de Wilms, ou nefroblastoma, é o tumor renal maligno mais comum da infância, representando cerca de 90% das neoplasias renais pediátricas. Acomete, em geral, crianças entre 2 e 5 anos de idade, mas pode ocorrer antes do primeiro ano de vida, como no caso apresentado.

A apresentação clínica típica é uma massa abdominal palpável, firme, indolor e de crescimento progressivo, geralmente percebida por um cuidador durante o banho ou troca de roupas. Em muitos casos, a criança está assintomática. Quando presentes, os sintomas podem incluir:

• Hematúria microscópica ou macroscópica
• Hipertensão arterial (devido à produção de renina pelo tumor)
• Febre, dor abdominal ou perda ponderal em casos avançados

No exame físico, a massa é firme, de localização renal (frequentemente unilateral), e não provoca irritação peritoneal. Ao contrário de neuroblastomas, o tumor de Wilms raramente ultrapassa a linha média abdominal. A avaliação diagnóstica inclui:

1. Ultrassonografia abdominal – primeiro exame de imagem
2. Tomografia computadorizada de abdome com contraste – define extensão, acometimento vascular (veia cava, veia renal), bilateralidade e metástases hepáticas
3. Radiografia ou tomografia de tórax – para pesquisa de metástases pulmonares

Importante: quando a imagem é compatível com tumor de Wilms unilateral típico, não se realiza biópsia antes da cirurgia, pois há risco de disseminação tumoral e alteração do estadiamento. A conduta padrão no Brasil (protocolo do SIOP/INCTR) é a realização de nefrectomia radical imediata, seguida por estadiamento histopatológico e, conforme o caso, quimioterapia e/ou radioterapia adjuvante. A exceção à nefrectomia primária é em casos de:

• Tumor bilateral (onde se inicia com quimioterapia para preservar rim contralateral)
• Massa abdominal muito volumosa ou com invasão vascular extensa (também pode justificar quimioterapia neoadjuvante)

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia da lesão renal antes da cirurgia está contraindicada em casos com imagem típica de tumor de Wilms unilateral, pois pode levar à ruptura tumoral e comprometimento do estadiamento, além de alterar negativamente o prognóstico.

Alternativa B: CORRETA. Diante de imagem típica de tumor de Wilms unilateral em criança com menos de 5 anos, a conduta indicada é nefrectomia radical imediata, sem biópsia prévia. Esse é o protocolo seguido no Brasil (SIOP/INCTR), exceto em casos de doença bilateral ou tumor irressecável.

Alternativa C: INCORRETA. A quimioterapia neoadjuvante é indicada apenas em casos específicos, como tumor bilateral, massa abdominal muito volumosa ou extensa invasão vascular. No caso apresentado, o tumor parece ressecável, unilateral e típico, portanto, a quimioterapia prévia não é indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Diante de uma massa sólida renal em criança, compatível com tumor maligno, a observação clínica é inaceitável, pois atrasaria o tratamento de um tumor com alto potencial de crescimento e disseminação.

Resposta: Alternativa B.