Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: A icterícia neonatal (IN) consiste na apresentação clínica do aumento da concentração sérica de bilirrubina, na maioria dos casos indireta, e em geral se expressa quando os níveis desta estão acima de 5 mg/dL. Além disso, possuem uma progressão cefalocaudal, a qual é classificada de acordo com as zonas de Kramer. A IN pode ser precoce, quando surge antes de 24 horas de vida, estando associada a uma origem patológica dessa icterícia, e pode ser tardia (após 24 horas), sendo mais relacionada à uma origem fisiológica do recém-nascido. Apesar do recém-nascido da questão apresentar mais de 24 horas de vida, tanto o padrão de zonas de kramer acometidos, quanto seu nível de bilirrubina bastante elevado para sua idade pós-natal, nos afasta do raciocínio de uma icterícia fisiológica, pois nessa situação, em geral, os níveis de hiperbilirrubinemia atingem seu pico máximo por volta apenas do 3° ao 4° dia e costuma ser no máximo de 12 mg/dL. Por isso, nesse contexto, devemos analisar os fatores de risco para hiperbilirrubinemia significativa (BT > 17 mg/dL). Além de aleitamento materno exclusivo, o recém-nascido da questão apresenta níveis de BT pré-alta que se enquadram na zona de alto risco (percentil > 95), de acordo com o nomograma de Bhutani. Esse gráfico correlaciona, por meio de percentis, os níveis de bilirrubina sérica e a idade pós-natal. Nesse contexto, é preconizado que, em caso de icterícia tardia, com BT no percentil > 75 no nomograma de Bhutani e/ou zonas de kramer maior ou igual a 2, seja feita a coleta de exames (para investigação etiológica dessa possível icterícia patológica) e a fototerapia. A fototerapia é responsável pela fotoisomerização da bilirrubina indireta e sua consequente excreção pela bile e urina, sendo o tratamento inicial de escolha para RN com indicação de intervenção. Vamos analisar as alternativas!

A – INCORRETA – Como já comentado, se o recém-nascido for enquadrado acima da zona de percentil 75 no nomograma de Bhutani, ele irá apresentar risco intermediário a alto para hiperbilirrubinemia indireta significativa, que poderá evoluir para encefalopatia icterícia neonatal, quadro grave e de prognóstico ruim. Por isso, a fototerapia não deve ser adiada.

B – INCORRETA – A síndrome da icterícia pelo leite materno consiste num prejuízo da conjugação hepática da bilirrubina causada por substâncias presentes no leite materno. É caracterizada por uma icterícia persistente (2 – 3 semanas), em RN com bom estado geral e em aleitamento materno exclusivo. Essa condição deve sim entrar no diagnóstico diferencial desse paciente, porém, em relação à conduta, a Sociedade Brasileira de Pediatria não recomenda mais a suspensão do aleitamento materno nesses casos, pois as desvantagens, como o prejuízo do aleitamento exclusivo com consequências para os bebês, superam as vantagens.

C – CORRETA – Vide dica do expert.

D – INCORRETA – Como já comentado, o paciente da questão tem critérios para a terapêutica com fototerapia, e somente a observação clínica não é a conduta apropriada nesse caso.

Resposta: Alternativa C.