Nível de dificuldade: Moderado
Dica do expert: Vamos analisar esse paciente: sofreu colisão auto X anteparo (mecanismo de TRAUMA ENVOLVENDO ALTA ENERGIA) e estava SEM CINTO DE SEGURANÇA (maior risco de contusões). Chega HIPOTENSO (PA 75x40 mmHg; normal é 120x80 mmHg) com TAQUICARDIA (FC 115 bpm; normal é até 100) e TAQUIPNEIA (FR 28 irpm; normal é até 20), saturando 88% com Glasgow 8 (indica intubação orotraqueal). Ao exame físico, apresenta TURGÊNCIA JUGULAR e MURMÚRIO VESICULAR ABOLIDO. Segundo o ATLS 10ª edição, pontuação no Glasgow de 8 pontos ou menos, como no caso desse paciente que apresenta 8 pontos, é necessário intubação orotraqueal, sendo o primeiro passo da estabilização do paciente, conforme realizado no enunciado. Entretanto mantém saturação 88%, hipotensão (PA 60 x 40 mmHg) e taquicardia (FC 125bpm). Lembra que apresentava turgência de jugular e murmúrio vesicular abolido, o que devemos pensar? PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO! No pneumotórax hipertensivo há o quadro clássico de MURMÚRIO VESICULAR ABOLIDO COM HIPERTIMPANISMO ASSOCIADO A HIPOTENSÃO, TAQUICARDIA E TURGÊNCIA DE JUGULAR, como o caso desse paciente.
Quanto à conduta? Descompressão imediata no 5º EIC, em linha axilar média, na borda superior da costela, tornando-o um pneumotórax simples. Após isso, como é um pneumotórax simples, está indicada a drenagem torácica fechada em selo d'água.
Lembre-se: na NOVA EDIÇÃO DO ATLS (10ª EDIÇÃO), houve MUDANÇA DO LOCAL DE DESCOMPRESSÃO. A inserção da agulha deve ser no mesmo local da drenagem do tórax (5º ESPAÇO INTERCOSTAL NA LINHA AXILAR MÉDIA), que antes era no 2ª espaço intercostal na linha hemiclavicular. Além disso, sugere que a descompressão pode ser realizada com o próprio dedo no espaço pleural, ao invés da introdução da agulha. Passa o bisturi, coloca o dedo, esvazia o ar e salvou a vida do paciente!
Vamos analisar as alternativas!
Alternativa A: CORRETA. Paciente com histórico de trauma e quadro de MURMÚRIO VESICULAR ABOLIDO ASSOCIADO A HIPOTENSÃO, TAQUICARDIA E TURGÊNCIA DE JUGULAR, sendo um quadro de pneumotórax hipertensivo. A conduta deve ser descompressão imediata no 5º EIC, em linha axilar média, seguida de drenagem torácica fechada em selo d'água. A questão também considerou o 2º EIC, pois era considerado no ATLS antigo.
Alternativa B: INCORRETA. Lembre-se sempre que TC é exame de paciente ESTÁVEL, esse paciente está INSTÁVEL, não sendo indicada a TC. Além disso, em pacientes com pneumotórax hipertensivo, não há tempo para realização de exames de imagem (nem o Raio-X), sendo indicada a descompressão imediata.
Alternativa C: INCORRETA. O paciente apresenta pneumotórax hipertensivo, devendo ser realizada a descompressão imediata no 5º EIC, em linha axilar média, seguida de drenagem torácica fechada em selo d'água, não sendo indicada a toracotomia de emergência, que fica reservada para casos de trauma penetrantes, lesões cardíacas, entre outros.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de iniciar protocolo de transfusão maciça nesse paciente com pneumotórax hipertensivo, pois não se trata de um cenário de hemorragia grave.
Resposta: Alternativa A.