Nível de dificuldade: moderada.
Dica do professor: A questão traz um lactente de 13 meses com história de pneumonia recorrente (3ª internação em 8 meses) apresentando ausculta e imagem radiológica localizada em lobo médio e associada a adenomegalia hilar. Lembrando que você está prestando prova de residência no Brasil, qual deve ser a principal hipótese diagnóstica diante de uma criança com pneumonia que não responde ao tratamento habitual, principalmente se acompanha de adenomegalia hilar? Obviamente a tuberculose pulmonar. O quadro clínico de tuberculose pulmonar é muito variável em menores de 15 anos e pode mimetizar doenças respiratórias comuns, como infecções respiratórias, pneumonias complicadas ou de repetição e até asma. Frequentemente, a criança apresenta baixo ganho ponderal ou perda de peso, astenia, febre vespertina baixa ou intermitente com duração superior a 15 dias, tosse persistente por mais de 2 semanas, taquipneia, sudorese profusa, linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia. Sempre diante da suspeita devemos realizar uma radiografia de tórax. O foco pulmonar habitualmente corresponde a uma pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, sendo os segmentos mais acometidos o segmento anterior dos lobos superiores e o segmento médio do lobo médio. Além disso, a maioria das crianças apresenta linfonodomegalia, geralmente unilateral (embora possa ser bilateral) e ocupando totalmente a região de hilo.
Alternativa A: INCORRETA. Apesar da adenomegalia hilar ser um possível achado radiológico da pneumonia atípica, principalmente por Mycoplasma pneumoniae não esperaríamos esse diagnóstico em uma criança de 13 meses de vida, faixa etária mais acometida pelos agentes típicos, como o Streptococcus pneumoniae.
Alternativa B: INCORRETA. A coqueluche se apresenta principalmente como tosse persistente que evolui em crises, as vezes com cianose associada, episódios de engasgo e até vômitos pós-tosse. Em lactentes a coqueluche pode se apresentar inclusive com apneia associada. Note que o enunciado nega sintomas sugestivos de coqueluche como engasgo e cianose.
Alternativa C: CORRETA. A maior dificuldade do diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância é o encontro do bacilo de Koch, já que a doença pulmonar na infância evolui com menor exsudação e formação de cavernas, sendo o escarro positivo em apenas 20% dos casos. A baciloscopia e cultura de lavado gástrico aumenta a chance de isolamento do bacilo, embora seja um método mais invasivo que requer internação e sondagem nasogástrica. Vale lembrar que a negatividade das baciloscopias e culturas não afasta o diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância, que pode ser fechado com base em outros critérios utilizados no escore de pontos (achados clínicos e radiológicos, teste tuberculínico, estado nutricional e história de contato com adulto com tuberculose)
Alternativa D: INCORRETA. O paciente está fora da faixa etária mais característica da pneumonia atípica, que acomete mais escolares e adolescentes.
Resposta: C.