Dica do autor: O choque séptico em pediatria exige ação rápida: garantir via aérea, oxigenação/ventilação adequadas, acesso venoso e reposição volêmica inicial com cristaloide isotônico (bolus de 20 mL/kg, reavaliando após cada bolus; frequentemente chegam-se a 40–60 mL/kg ou mais conforme resposta). O que define a conduta vasoativa é o fenótipo do choque. No lactente com extremidades frias, enchimento capilar prolongado, pulsos fracos e hipotensão, temos o chamado “cold shock” — baixa saída cardíaca com resistências periféricas elevadas. Nesses casos, o pulo do gato é usar um fármaco que aumente o débito cardíaco e, ao mesmo tempo, mantenha ou melhore a perfusão arterial: a adrenalina (epinefrina) é a droga de escolha inicial porque tem ação beta‑1 inotrópica/cronotrópica e, em doses maiores, efeito alfa vasoconstritor, o que melhora perfusão e pressão. A noradrenalina é preferida no “warm shock” (hiperdinâmico, vasodilatado) por seu potente efeito vasopressor; dobutamina é opção quando predomina baixa contratilidade com necessidade de inotropia sem grande vasoconstrição; milrinona traz vasodilatação e pode agravar hipotensão se usada isoladamente em choque hipovolêmico/hipotenso. Fique ligado: além da expansão e do suporte vasoativo, é fundamental antibiótico empírico precoce, controle da via aérea, monitorização contínua, e considerar glicemia, sódio, cálcio e reposição de hemácias se necessário. No fim das contas, para o cenário descrito — choque séptico frio e refratário à reposição volêmica — expansão volêmica seguida de infusão de adrenalina é a conduta correta.

Alternativa A: INCORRETA. A expansão volêmica é correta, mas a associação com noradrenalina não é a ideal no choque frio. Noradrenalina tem forte efeito vasoconstritor e é mais indicada quando há vasodilatação (warm shock) com baixa resistência periférica e perfusão inadequada por queda do tónus vascular. No lactente com extremidades frias e enchimento capilar prolongado, a escolha primária é adrenalina.

Alternativa B: CORRETA. Expansão volêmica inicial com cristaloide e, se persistir hipóperfusão, início de infusão de adrenalina é o caminho certo para o perfil de choque frio. A adrenalina melhora a contratilidade e pode elevar a pressão por efeito alfa, corrigindo tanto débito cardíaco quanto perfusão periférica. É a combinação recomendada no cenário apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Infusão isolada de noradrenalina não cobre o primeiro passo crítico — a reposição volêmica — e, além disso, por si só não é o agente de primeira escolha em choque frio. Começa-se sempre por fluidos (salvo contraindicações) e, se refratário, adiciona‑se adrenalina no choque frio; noradrenalina fica reservada para choque hiperdinâmico/vasodilatado.

Alternativa D: INCORRETA. Dobutamina é uma droga inotrópica útil quando se quer aumentar o débito cardíaco sem grande efeito vasopressor — indicada em quadros de baixa contratilidade com perfusão fria, mas com pressão arterial razoável. No choque hipotenso com extremidades frias e necessidade de elevar pressão arterial, a adrenalina é mais apropriada inicialmente.

Alternativa E: INCORRETA. Milrinona é um inotrópico e vasodilatador (PDE‑III) que pode melhorar contratilidade e reduzir pós‑carga, mas tende a cair a pressão arterial — risco inaceitável em criança hipotensa e com má perfusão. Não é escolha inicial em choque séptico frio hipotenso.

Resposta: Alternativa B