Dica do autor: Paciente jovem com cálculo ureteral de 15 mm causando hidronefrose e sinais de infecção sistêmica (febre alta, queda do estado geral, hipotensão, leucocitose com desvio e granulações tóxicas, urina piúrica e bacilos Gram‑negativos) tem quadro compatível com pielonefrite obstrutiva com sepse. O ponto central aqui é que, ao contrário da pielonefrite sem obstrução, a obstrução urinária atua como foco que impede a resolução da infecção apenas com antibiótico: o pulo do gato é a desobstrução urgente combinada com ressuscitação e antibioticoterapia empírica venosa adequada. Inicialmente, priorize: (1) suporte hemodinâmico — expansão volêmica rápida com cristaloide; (2) antibioticoterapia parenteral de amplo espectro dirigida a bacilos Gram‑negativos e ajustada conforme culturas; (3) controle da dor e jejum se for prever procedimento; e (4) desobstrução urológica urgente (cateter ureteral com stent duplo J ou nefrostomia percutânea), que é a medida de controle de fonte. Vasoativos só se justificam se a hipotensão persistir após reposição volêmica; antitérmicos e analgesia são coadjuvantes. Fique ligado: atrasar a desobstrução em pacientes sépticos aumenta mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Hidratação, antibiótico parenteral, analgésico e repouso são medidas úteis e necessárias, mas insuficientes neste cenário. A presença de obstrução importante por cálculo e sinais de sepse exige controle de fonte — ou seja, desobstrução urgente. Deixar apenas medidas clínicas sem drenar o sistema coletor pode permitir progressão da sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Antibiótico parenteral e suporte pressórico com droga vasoativa não são estratégia primária a menos que o paciente esteja em choque refratário após ressuscitação volêmica. Além disso, droga vasoativa sem controle de fonte tem eficácia limitada. Antitérmico é sintomático, não substitui medidas essenciais como desobstrução e ressuscitação inicial com fluidos.

Alternativa C: INCORRETA. Jejum, analgésico, hidratação e antibiótico parenteral representam a ressuscitação inicial correta — o passo básico que todo paciente séptico com ITU obstrutiva deve receber. Porém, isoladamente não resolvem a causa: o cálculo de 15 mm com hidronefrose moderada exige desobstrução urgente para controle do foco infeccioso. Logo, C está certa apenas na parte inicial do manejo, mas incompleta sem intervenção urológica.

Alternativa D: CORRETA. Intervenção urológica desobstrutiva é mandatória em pielonefrite associada a obstrução significativa e sepse. As opções são nefrostomia percutânea ou colocação de stent ureteral, dependendo da disponibilidade e da situação clínica. Sozinha essa medida garante o controle de fonte, mas na prática deve ser combinada com ressuscitação e antibioticoterapia — é parte inseparável do conjunto terapêutico.

Alternativa E: CORRETA. A alternativa aponta que C e D estão corretas — e é isso mesmo. O manejo ideal junta a ressuscitação inicial (jejum se houver procedimento, analgesia, hidratação e antibioticoterapia parenteral empírica) com desobstrução urológica urgente. É a soma das duas coisas que salva: suporte + antibiótico + controle de fonte.

Resposta: Alternativa E