Dica do autor: Em estudos de coorte, o foco é comparar o risco de um desfecho entre indivíduos expostos e não expostos a um fator ao longo do tempo. O pulo do gato para garantir que a associação observada seja real e não fruto de outros fatores é controlar o confundimento: isto é, fazer com que os dois grupos sejam comparáveis em relação a variáveis que possam influenciar tanto a exposição quanto o desfecho (idade, tabagismo, comorbidades, etc.). Bater o olho e saber que os grupos são semelhantes aumenta a validade interna do estudo. Para isso usa-se desenho cuidadoso (pareamento, restrição) e análise ajustada (estratificação ou modelos multivariáveis). A representatividade da população (validade externa) é desejável, mas se os grupos não forem comparáveis entre si, qualquer generalização vai ser inútil. Além disso, em coortes a temporalidade está garantida: exposto antecede o desfecho, o que ajuda na inferência causal, mas não substitui o controle do viés por confundimento.

Alternativa A: INCORRETA. Ter um número igual de pessoas em ambos os grupos não é requisito para validade. Pode facilitar análise (maior precisão quando amostras equilibradas), mas coortes oftalmologicamente ou logísticamente podem ter tamanhos muito diferentes entre expostos e não expostos; o que importa é o controle de confundidores e o tamanho amostral suficiente para detectar efeito.

Alternativa B: INCORRETA. A frase está mal colocada: em coorte normalmente selecionamos pelo status de exposição, não pelo estado de doença. O que importa é que, no início, os indivíduos não apresentem o desfecho (quando se avalia risco de desenvolver doença) e que os grupos sejam comparáveis quanto a fatores que possam favorecer o desfecho. Dizer que doentes e não doentes tenham o mesmo risco de terem sido expostos é irrelevante e confunde temporality e seleção.

Alternativa C: INCORRETA. É desejável que os grupos representem a população-alvo para permitir generalização, mas a representação da população geral não é o ponto essencial para avaliar causalidade interna. A prioridade é que expostos e não expostos sejam comparáveis entre si; representatividade trata de validade externa e, se perseguida à custa da comparabilidade interna, pode comprometer a inferência causal.

Alternativa D: CORRETA. Esse é o cerne: minimizar confundimento garantindo que os grupos sejam o mais semelhantes possível em fatores que podem influenciar o desfecho. Isso pode ser feito por pareamento, restrição na seleção ou ajuste na análise. Sem esse cuidado, uma associação aparente pode ser causada por um terceiro fator e não pelo fator estudado.

Alternativa E: INCORRETA. Como já explicado, a alternativa B está equivocada e a C, embora desejável para validade externa, não é essencial para a avaliação causal interna. Portanto, não se pode afirmar que B e C estão corretas.

Resposta: Alternativa D