Dica do autor: Quando o paciente jovem chega com a tríade fadiga/perda de peso/febre associada a sinais de sangramento (gengivorragia) e dor óssea (dor esternal), o pulo do gato é pensar em infiltração medular por neoplasia hematológica. Na leucemia mieloide aguda (LMA) o que acontece é a proliferação descontrolada de blasts mieloides na medula, que ocupa o espaço da hematopoiese normal e provoca anemia normocítica normocrômica (fadiga), trombocitopenia importante (sangramentos) e, frequentemente, leucocitose com predomínio de blastos ou leucopenia dependendo do caso. A dor óssea e a sensibilidade esternal refletem expansão medular; a gengiva aumentada e fácil sangramento são clássicos em subtipos monocíticos (M4/M5). Hepatoesplenomegalia e linfadenopatia podem estar presentes, embora não sejam exclusivas. O exame que fecha o diagnóstico é o mielograma/aspirado de medula com contagem de blasts, exame citomorfológico (Auer rods), mieloperoxidase positiva e imunofenotipagem, seguidos de cariótipo e biologia molecular para guiar tratamento. No plantão, diante desse quadro a prioridade é suspeitar de leucemia aguda e solicitar hemograma com extensão de sangue periférico e mielograma urgente, enquanto stabiliza o paciente por causa do risco de sangramento e infecção.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma não Hodgkin (LNH) pode cursar com linfadenopatia, febre e emagrecimento, além de esplenomegalia em alguns tipos. Porém, o LNH primariamente envolve linfonodos e tecidos extramedulares; exames laboratoriais costumam não apresentar o quadro clássico de anemia normocítica com leucocitose e plaquetopenia marcada por infiltração medular difusa. Gengivorragia e dor esternal por expansão medular são mais sugestivos de leucemia do que de LNH isolado. Portanto, LNH não é a melhor explicação para o conjunto de sinais e exames apresentados.

Alternativa B: INCORRETA. A Doença de Hodgkin dá febre, perda de peso e sudorese noturna (sintomas B) e linfadenopatia típica, geralmente indolor e localizada inicialmente em cadeias cervicais. O comprometimento hematológico com plaquetopenia importante e gengivorragia é incomum como apresentação inicial; a infiltração medular extensa é rara no início da doença. Além disso, dor esternal e sinais claros de falência da hematopoiese orientam mais para leucemia do que para Hodgkin.

Alternativa C: CORRETA. Leucemia mieloide aguda explica de forma elegante todo o quadro: anemia normocítica normocrômica por substituição medular, leucocitose por blasts (ou leucopenia em alguns casos), plaquetopenia acentuada explicando a gengivorragia, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia possíveis por infiltração extramedular, e dor esternal por expansão medular. A presença de manifestações gengivais é bastante sugestiva de subtipos monocíticos da LMA. O diagnóstico é confirmado por demonstração de >20% de blasts mieloides no aspirado de medula, corroboração por mieloperoxidase/Auer rods e imunofenotipagem.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma de Burkitt é uma neoplasia linfóide agressiva que costuma apresentar massa tumoral volumosa (maxilar/jaw na forma endêmica, abdominal na forma esporádica) e quadro de crescimento muito rápido. Pode haver infiltração marrom/medular em casos avançados, mas a apresentação clássica com gengivorragia, dor esternal por expansão medular e o padrão laboratorial descrito é muito mais compatível com uma leucemia aguda mieloide. Burkitt tende a causar sintomas locais e comprometimento abdominal e sistêmico rápido, não esse padrão de falência medular isolada tão evidente desde o início.

Resposta: Alternativa C