Nível de dificuldade: moderada.
Dica do expert: Temos um paciente de 56 anos, etilista crônico, que evolui com dor intensa em abdome superior, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas. Logo, estamos diante de um quadro de pancreatite aguda. A pancreatite aguda corresponde a um processo inflamatório que acomete o pâncreas, podendo variar de uma doença leve e autolimitada a uma doença grave com complicações com risco de vida. O diagnóstico pode ser dado pela presença de dois dos três critérios de Banks: clínica sugestiva, elevação de enzimas pancreáticas e exame de imagem evidenciando complicações locorregionais, que ocorrem nos casos mais graves. Clinicamente, a doença é caracterizada por dor epigástrica em faixa, podendo irradiar para dorso, associado a náuseas e vômitos e mal-estar geral. Os cálculos biliares e o uso excessivo de álcool são as principais etiologias da pancreatite aguda e correspondem a até 80% de todos os casos. A avaliação da gravidade da pancreatite pode ser feita a partir do nível de PCR do paciente ou através de alguns escores. Um nível sérico de PCR de 150 mg/dL é sugestivo de pancreatite aguda grave e é preditivo de pior evolução clínica. Quanto aos escores, os mais utilizados são o APACHE II e os critérios de RANSON. O APACHE-II consta de 14 parâmetros, que levam em conta diversas funções orgânicas, e sua interpretação é complexa. As pontuações devem ser calculadas na admissão e diariamente durante as primeiras 72 horas após a admissão. Um escore APACHE II maior ou igual 8 sugere pancreatite aguda grave. Quanto aos critérios de RANSON, devemos avaliar 11 parâmetros. Destes, cinco são avaliados na admissão do paciente e refletem a gravidade e a extensão do processo inflamatório. São eles: idade > 55 anos, leucócitos > 16 000, glicose > 200, LDH > 350 e TGO > 250. Os outros seis critérios são avaliados ao longo das 48 horas iniciais e refletem o desenvolvimento das complicações sistêmicas: queda do hematócrito ≥ 10%, aumento da Ur > 10 mg/dl, Ca < 8 mg/dl, PaO2 4 mEq/L e perda de fluidos > 6L. Caso o paciente apresente 3 ou mais critérios, consideramos como portador de pancreatite aguda grave. O tratamento da pancreatite aguda, de modo geral, envolve cuidados de suporte, como analgesia, hidratação e dieta.

Alternativa A: Correta. Em pacientes com pancreatite aguda grave, a nutrição enteral deve ser iniciada o mais rapidamente possível após a admissão - dentro de 48 horas. Essa alimentação é segura e ajuda a manter a integridade da barreira intestinal, diminuindo o risco de translocação bacteriana. A nutrição parenteral é indicada nos pacientes que não toleram dieta enteral. Outra vantagem da nutrição enteral é evitar as complicações associadas à nutrição parenteral, incluindo aquelas secundárias ao acesso venoso e infecções da corrente sanguínea.
Alternativa B: Incorreta. Em pacientes com pancreatite aguda grave, a nutrição enteral deve ser iniciada o mais rapidamente possível após a admissão. A dieta zero aumenta o risco de translocação bacteriana e não deve ser indicada como parte do tratamento inicial. Além disso, a antibioticoterapia está indicada APENAS nos casos de necrose infectada confirmada.
Alternativa C: Incorreta. Apenas pelos dados da admissão, o paciente já apresenta 3 dos critérios de RANSON (Leucócitos > 160000, TGO > 250 e glicemia > 200), logo, consideramos como pancreatite aguda grave. Independente da gravidade da pancreatite aguda, a dieta zero não deve ser indicada como parte do tratamento inicial, pois aumenta o risco de translocação bacteriana. Idealmente, devemos oferecer suporte enteral e caso o paciente não tolere, seguimos para nutrição parenteral.
Alternativa D: Incorreta. Dos 11 critérios de Ranson, 05 são avaliados na admissão do paciente e refletem a gravidade e a extensão do processo inflamatório.

Resposta: Alternativa A.

Fonte: Greenberg, J. A., Hsu, J., Bawazeer, M., Marshall, J., Friedrich, J. O., Nathens, A., Coburn, N., May, G. R., Pearsall, E., & McLeod, R. S. (2016). Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie.