Dica do autor: O pulo do gato nessas questões é entender o significado do gradiente albumina soro-ascite (GASA). Ele reflete a diferença entre a pressão oncótica intravascular e a do espaço peritoneal e, na prática, é um marcador de hipertensão portal: GASA ≥ 1,1 g/dL aponta para ascite por hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca direita, trombose de veia porta/Budd–Chiari), já GASA < 1,1 g/dL sugere causas não relacionadas à hipertensão portal — classicamente carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite e processos inflamatórios/neoplásicos da cavidade. Além do GASA, em ascites não hipertensivas costumamos ver proteína elevada no líquido, citologia pode ser positiva em neoplasia e imagem abdominal (TC) frequentemente evidencia nódulos peritoneais/espessamento do omento. Então, bater o olho no GASA (≥1,1 vs <1,1) e cruzar com quadro clínico (perda de peso, falta de estigmas de hepatopatia crônica) já te direciona bastante.

Alternativa A: INCORRETA. Ascite de causa cardíaca (insuficiência cardíaca direita) decorre de hipertensão venocapilar e fenótipo de ascite hipertensiva, logo apresenta GASA ≥ 1,1 g/dL. Clinicamente o paciente costuma ter sinais de insuficiência cardíaca (edema de membros, estase jugular, hepatomegalia), o que não foi relatado. GASA de 0,8 g/dL afasta essa hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Ascite por cirrose descompensada é a causa mais comum de ascite, mas também se associa a hipertensão portal e, portanto, GASA ≥ 1,1 g/dL. Além disso, a história típica traz sinais e fatores de risco de hepatopatia crônica; neste caso o GASA baixo e a perda ponderal aguda apontam para outra etiologia.

Alternativa C: CORRETA. Carcinomatose peritoneal costuma provocar ascite de GASA < 1,1 g/dL por aumento da permeabilidade capilar e produção local de líquido. É compatível com perda de peso progressiva em idoso sem sinais de hepatopatia crônica. A investigação complementar inclui análise citológica do líquido (sensibilidade variável), dosagem de proteínas e imagem (TC com realce pode mostrar nódulos peritoneais/‘‘omental caking’’). No fim das contas, GASA baixo + quadro clínico tornam essa a hipótese mais provável.

Alternativa D: INCORRETA. Esteatohepatite não alcoólica pode evoluir para cirrose e causar ascite por hipertensão portal, o que implicaria GASA ≥ 1,1 g/dL. Sozinha, sem cirrose estabelecida, não costuma gerar ascite importante. Portanto, GASA de 0,8 g/dL não casa com esse diagnóstico primário.

Alternativa E: INCORRETA. Esquistossomose hepatoesplênica provoca hipertensão portal presinusoidal e, por consequência, ascite com GASA elevado (≥ 1,1 g/dL). Além disso, haveria frequentemente esplenomegalia e história epidemiológica compatível. Logo, o GASA baixo afasta essa possibilidade.

Resposta: Alternativa C