Dica do autor: Em um paciente com câncer em quimioterapia, taquicardia súbita, dispneia aguda e hemoptise, o pulo do gato é pensar imediatamente em tromboembolismo pulmonar (TEP). Pacientes oncológicos têm risco aumentado de trombose venosa, e história prévia de TVP eleva bastante a probabilidade pretestual. Na prática clínica, quando a probabilidade clínica é alta, o exame de escolha para confirmar o diagnóstico é a angiotomografia computadorizada de tórax (angio-TC), que permite visualizar trombos nas artérias pulmonares e avaliar extensão do acometimento. A dosagem de D-dímero tem baixa utilidade em pacientes com câncer e em cenário de alta probabilidade clínica: um resultado negativo pouco altera a conduta e um positivo é pouco específico. Quanto à terapia imediata, quando o TEP é suspeito e não há contraindicações importantes (como sangramento ativo grave), inicia-se anticoagulação parenteral — geralmente heparina (heparina não fracionada ou LMWH, conforme função renal e risco de procedimentos). Trombolíticos ficam reservados para TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente ou choque). Arteriografia pulmonar é o padrão-ouro diagnóstico, mas é invasiva e hoje é usada principalmente quando a angio-TC é inconclusiva ou para terapia intervencionista.

Alternativa A: INCORRETA. A exacerbação de DPOC pode causar dispneia e tosse, mas costuma ter história prévia de piora progressiva, sibilos e resposta aos broncodilatadores; hemoptise súbita e história de TVP recente em paciente oncológico tornam TEP bem mais provável. Além disso, a radiografia de tórax tem sensibilidade limitada para detectar TEP; o tratamento com apenas broncodilatador e corticoide endovenoso não aborda a causa embólica e seria insuficiente e potencialmente perigoso se o diagnóstico correto for TEP.

Alternativa B: INCORRETA. Embora D-dímero seja útil para excluir TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, ele perde utilidade em pacientes hospitalizados, com câncer ou com alta probabilidade pré-teste — além de ser frequentemente positivo por comorbidades. Aqui, com alta probabilidade clínica, pedir D-dímero atrasaria o diagnóstico; o exame de imagem adequado é a angio-TC de tórax. Portanto a sequência proposta não é a mais correta na prática.

Alternativa C: INCORRETA. A arteriografia pulmonar é o padrão-ouro, mas é invasiva e raramente utilizada de primeira linha hoje em dia, quando a angio-TC fornece diagnóstico não invasivo e rápido. Além disso, iniciar anticoagulação diretamente com anticoagulante oral sem fase inicial com heparina não é a conduta habitual no manejo agudo de TEP em pacientes hospitalizados ou com necessidades de ajuste rápido (a não ser em situações específicas e com drogas orais apropriadas — o mais seguro, na emergência, é heparina).

Alternativa D: CORRETA. Esta opção apresenta a sequência adequada: suspeita clínica de TEP, confirmação por angiotomografia de tórax e início de anticoagulação com heparina. Na prática, ao suspeitar de TEP em paciente oncológico com sinais agudos, solicita-se angio-TC e, se não houver contraindicação ao anticoagulante, inicia-se heparina (UFH se risco de sangramento ou necessidade de intervenções, LMWH frequentemente preferida em câncer quando não há contraindicação renal).

Alternativa E: INCORRETA. Embora a angio-TC seja o exame correto, trombólise não é primeira linha em TEP hemodinamicamente estável. Trombólise sistêmica é indicada em TEP maciço com hipotensão persistente ou choque; em pacientes normotensos, o risco de sangramento das trombólises geralmente supera o benefício. Neste caso, com PA preservada, a anticoagulação simples é a conduta adequada.

Resposta: Alternativa D