Dica do autor: Em portadores de HIV a presença de reação tuberculínica deve ser interpretada com limiar menor do que na população geral: uma pápula igual ou maior que 5 mm já é considerada reação positiva. O raciocínio clínico aqui é pensar em infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis: paciente assintomático, radiografia de tórax normal e PPD positivo configuram, em termos práticos, infecção latente e não doença ativa. O pulo do gato é: infecção latente em pacientes imunossuprimidos tem muito mais risco de progressão para tuberculose clínica do que em imunocompetentes, logo a conduta é prevenir essa evolução. A medida clássica e bem estabelecida é quimioprofilaxia com isoniazida por período definido (esquema usual 6 meses em adultos), associando piridoxina para diminuir risco de neuropatia. Antes de iniciar, sempre descarte doença ativa por anamnese e exame físico e rever radiografia — se houver dúvida, colher baciloscopia/cultura ou imagem complementar. Não se deve indiscriminadamente tratar com esquema de tuberculose ativa (RHZ) sem evidência de doença ativa, tampouco ficar apenas observando: a prevenção é custo-efetiva e salva vidas no cenário do HIV.

Alternativa A: INCORRETA. Tratar com RHZ (esquema para tuberculose ativa) só é indicado quando há evidência de doença ativa: sintomas respiratórios, alterações radiológicas compatíveis, baciloscopia/cultura positivas ou outra prova diagnóstica. Empregar RHZ numa infecção latente expõe o paciente a toxicidade desnecessária, interações medicamentosas com antirretrovirais e não é a estratégia recomendada para profilaxia. Portanto, não se trata latent infection com esquema completo de tuberculose ativa.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir o PPD em 6 meses é estratégia para casos em que se suspeita de conversão tardia após exposição recente ou quando há anergia inicial; aqui já temos reação positiva (6 mm), que em HIV é suficiente. Além disso, a ideia de repetir para só então tratar com RHZ mantém o erro de tratar como doença ativa. Para infecção latente confirmada não se espera repetir e, sim, instituir profilaxia com isoniazida após excluir atividade clínica.

Alternativa C: CORRETA. Usar isoniazida por 6 meses é a conduta apropriada para profilaxia da tuberculose em paciente HIV com PPD ≥5 mm, assintomático e radiografia normal. O esquema usual é isoniazida 300 mg/dia (adulto) com piridoxina para prevenção de neuropatia, por 6 meses; antes de iniciar, confirmar ausência de sinais de doença ativa. A profilaxia reduz significativamente o risco de progressão para tuberculose clínica em pessoas com HIV e deve ser ofertada independentemente da contagem de CD4 quando o PPD é positivo.

Alternativa D: INCORRETA. Acompanhar apenas clinicamente e tratar somente ao surgimento de doença ativa subestima o risco — pacientes com HIV têm maior probabilidade de progressão da infecção latente para tuberculose ativa. A vigilância passiva permite que a doença ocorra e aumente morbidade e transmissibilidade; a opção correta é a quimioprofilaxia com isoniazida quando indicada.

Alternativa E: INCORRETA. A necessidade de profilaxia com isoniazida não depende de contagem de CD4 ser <200 células/mm³ quando o PPD é positivo. O limiar de interpretação do PPD é menor em HIV (≥5 mm) e, uma vez positivo e descartada doença ativa, a profilaxia é indicada independentemente do valor do CD4. Vale lembrar que, em pacientes com imunossupressão muito intensa, o PPD pode ser falso-negativo — mas esse não é o caso desta questão.

Resposta: Alternativa C