Dica do autor: Em paciente com HIV, a presença de cefaleia subaguda progressiva, náuseas, vômitos e alteração do nível de consciência sem déficits focais aponta para uma síndrome meníngea/intracraniana difusa — o pulo do gato é lembrar que infecções oportunistas no indivíduo imunossuprimido costumam cursar de forma mais insidiosa que quadros bacterianos agudos. A meningite criptocócica é clássica por provocar aumento da pressão intracraniana de instalação lenta, com cefaleia persistente, náuseas, vômitos e confusão; sinais focais muitas vezes ausentes. O diagnóstico se confirma por punção lombar (medida da pressão de abertura, análise do LCR) e testes específicos (antígeno criptocócico no LCR/soro, exame direto). O manejo tem duas frentes: controle da pressão intracraniana (punções repetidas, dreno se necessário) e terapia antifúngica guiada pela fase (indução com anfotericina B + flucitosina quando disponível, seguida de fluconazol). Fique ligado: em HIV avançado (CD4 baixos) essa é uma das causas mais prováveis de cefaleia subaguda com alteração mental — bata o olho no padrão clínico tempo de evolução + sintomas de hipertensão intracraniana que não costumam ter déficits focais marcantes.

Alternativa A: CORRETA. Meningite criptocócica é a explicação que mais se encaixa clinicamente. O acometimento costuma ser subagudo (dias a semanas), com cefaleia progressiva, náuseas, vômitos e confusão por hipertensão intracraniana; déficits focais são frequentemente discretos ou ausentes. A confirmação é laboratorial (pressão de abertura elevada, pleocitose tipicamente linfomonocitária, glicorraquia normal/baixa, proteína variável, e principalmente antígeno criptocócico positivos no LCR/serologia ou exame direto/india ink). Tratamento e manejo da PIC mudam o prognóstico, por isso o reconhecimento precoce é crucial.

Alternativa B: INCORRETA. Linfoma cerebral primário em pacientes com HIV pode causar cefaleia e confusão, mas costuma apresentar sinais focais, crises convulsivas ou déficits neurológicos localizados dependendo da topografia do lesão. Além disso, o quadro costuma ser mais associado a lesões expansivas visíveis em neuroimagem (massa única, frequentemente periventricular, com realce nodular/heterogêneo). A apresentação subaguda isolada com sintomas clássicos de hipertensão intracraniana sem sinais focais nem alterações focais no exame bate mais com meningite criptocócica do que com linfoma.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite asséptica relacionada ao HIV geralmente ocorre na fase aguda da infecção (sindroma retroviral agudo) ou por outros vírus, e costuma cursar com cefaleia, febre e sinais meníngeos, mas é menos provável que provoque quadro subagudo-progressivo de duas semanas com confusão sem outros sinais sistêmicos. Além disso, nos pacientes com imunossupressão avançada as causas oportunistas (criptococo, toxoplasmose, etc.) são mais prováveis que uma meningite viral “asséptica” como explicação para hipertensão intracraniana persistente.

Alternativa D: INCORRETA. Cefaleia “idiopática” relacionada ao HIV é um diagnóstico de exclusão e raramente explica quadro com vômitos persistentes e confusão mental progressiva; além disso, cefaleias primárias ou relacionadas ao HIV costumam não cursar com sinais de hipertensão intracraniana tão pronunciados. Quando há alteração do nível de consciência, é obrigatório descartar causas estruturais ou infecciosas antes de rotular como idiopática.

Resposta: Alternativa A