Dica do autor: Rhabdomiólise é a quebra maciça de fibras musculares com liberação de mioglobina, potássio, fosfato e enzimas (CPK) na circulação. A mioglobina, em ambiente de baixo fluxo e urina ácida, precipita nos túbulos renais e causa necrose tubular aguda por obstrução e efeito direto tóxico, levando a insuficiência renal aguda. O pulo do gato no manejo é: reposição volêmica agressiva com cristaloide isotônico para restaurar perfusão renal e diluir mioglobina; monitorar eletrólitos (especial atenção a potássio, cálcio e fósforo) e sinais de sobrecarga volêmica (por isso PVC/estado volemico); medidas temporizadoras para hipercalemia (gluconato para estabilizar membrana quando indicado, insulina+glicose e beta-agonistas para deslocar potássio) enquanto se organiza terapia dialítica; e indicação precoce de diálise quando há anúria/oligúria persistente, hipercalemia grave ou acidose/refratariedade. Alcalinização urinária com bicarbonato pode ser considerada em casos selecionados para reduzir precipitação de mioglobina, mas não substitui a reposição volêmica e não é rotina indiscriminada. Fique ligado: a existência de CPK muito alta, urina escura, oligúria e K = 7,1 mEq/L já configura manejo agressivo e preparação imediata para diálise, mesmo que o ECG esteja aparentemente normal.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de usar bicarbonato isotônico para alcalinização urinária tem lógico-fisiológico, mas não é o primeiro passo isolado. Primeiro passo é volume com cristaloide isotônico (NaCl 0,9%). Bicarbonato só em casos selecionados e junto com reposição volêmica; usá-lo como conduta única pode atrasar o que realmente salva rins: fluxo tubular. Monitorização de magnésio não é o foco imediato; glicoinsulina (insulina + glicose) é correta como medida para hipercalemia, mas a alternativa mistura medidas imprecisas e coloca bicarbonato como reposição volêmica inicial — por isso está errada.

Alternativa B: CORRETA. Reposição volêmica vigorosa com solução de cloreto de sódio 0,9% é o pilar inicial — restaura perfusão renal e dilui mioglobina. Monitorar cálcio plasmático é crucial porque hipercalemia e hiperfosfatemia alteram cálcio iônico; além disso, há risco de hipocalcemia sintomática quando o fósforo sobe. Monitorar PVC/estado volemico ajuda a ajustar taxas de infusão e evitar sobrecarga, especialmente em idosa hipertensa. Hemodiálise é indicada neste caso por hipercalemia grave (K 7,1), oligúria/IRA (diurese 200 ml/24h) e creatinina elevada — medidas temporizadoras podem ser feitas, mas a diálise será frequentemente necessária e definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Albumina 20% não é indicada para reidratação inicial em rabdomiólise — cristaloides isotônicos são a opção de escolha. Furosemida pode ser usada pontualmente para tentar aumentar diurese, mas não substitui reposição volêmica e não deve ser dada rotineiramente em altas doses. Gluconato de cálcio endovenoso é indicado para estabilizar a membrana cardíaca em hipercalemia com alterações eletrocardiográficas ou em casos de K muito elevado; sozinho, não resolve a causa nem substitui diálise quando indicada.

Alternativa D: INCORRETA. Restrição de infusão de volume é exatamente o oposto do que se deve fazer: nesses quadros a pedra de toque é reidratar para prevenir precipitação de mioglobina e preservar função renal. "Concentrar diluições de medicamentos" e usar furosemida em altas doses são medidas inadequadas e potencialmente perigosas — furosemida não trata a causa e pode agravar desequilíbrios se dado sem volume adequado.

Alternativa E: INCORRETA. Embora hemodiálise e gluconato de cálcio possam fazer parte do manejo da hipercalemia/agressão dialítica, a restrição de infusão de volume é prejudicial na rabdomiólise aguda. Não iniciar reposição volêmica é erro — a diálise não substitui a necessidade inicial de restauração de perfusão renal e diluição de mioglobina.

Resposta: Alternativa B