Dica do autor: Nódulos subcutâneos têm etiologias diversas, mas o pulo do gato para decorá‑los é lembrar do padrão clínico e da histologia. Na artrite reumatoide (AR) os nódulos são clássicos: firmes, indolores, móveis sobre estruturas profundas, com predileção por superfícies extensoras (olecranon, região epicondilar, tuberosidade tibial, tendão de Aquiles) e sobre áreas sujeitas a pressão. Histologicamente mostram necrose fibrinoide central rodeada por histiócitos em palissada e infiltrado mononuclear, reflexo de uma resposta imune mediada por complexos e células mononucleares. Epidemiologicamente aparecem em pacientes soropositivos para fator reumatoide e anti‑CCP, mais em formas mais ativas/erosivas da doença; fumantes e uso de certos fármacos (por exemplo, metotrexato em alguns casos) podem favorecer nodulose acelerada. Outras doenças reumatológicas e vasculites também dão nódulos, mas o padrão de distribuição, consistência, sintomatologia associada e achados laboratoriais e histológicos ajudam a distinguir. Bater o olho e saber: nódulos firmes, não dolorosos, extensoras = pensar AR.

Alternativa A: CORRETA. Artrite reumatoide é a causa clássica e a mais frequentemente associada a nódulos subcutâneos característicos. Esses nódulos ocorrem em uma parcela significativa dos pacientes com AR soropositiva, têm características clínicas e histológicas bem definidas (necrose fibrinoide central e palisada de histiócitos) e costumam estar associados a formas mais graves da doença. Localização típica em superfícies extensoras e associação com RF/anti‑CCP tornam o diagnóstico quase que imediato quando o quadro clínico é compatível.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode causar diversas manifestações cutâneas, inclusive panniculite lúpica (lupus profundus), que forma nódulos subcutâneos, mas são menos frequentes que os nódulos da AR e têm apresentação diferente: geralmente são dolorosos, levam a atrofia e depressões cicatriciais, e vêm acompanhados de outras lesões lupóides (eritema malar, fotossensibilidade, lesões discoides). Além disso, os achados sorológicos e o contexto clínico diferenciam os dois quadros.

Alternativa C: INCORRETA. Dermatomiosite caracteriza‑se por fraqueza muscular proximal e manifestações cutâneas específicas (heliotrópio, placas de Gottron, eritema periungueal). Embora possa ocorrer calcificação subcutânea (especialmente em formas juvenis) e rarefeições cutâneas, nódulos subcutâneos firmes típicos como os da AR não são uma característica predominante da dermatomiosite.

Alternativa D: INCORRETA. Vasculite por hipersensibilidade acomete predominantemente vasos pequenos e costuma provocar púrpura palpável, lesões purpúricas, urticária e, às vezes, nódulos cutâneos; porém, esses nódulos são menos típicos, muitas vezes dolorosos e associados às lesões vasculíticas e sinais sistêmicos da reação. A frequência global de nódulos subcutâneos nesse contexto é inferior à observada na AR.

Alternativa E: INCORRETA. Periarterite nodosa (poliarterite nodosa) pode sim formar nódulos subcutâneos, frequentemente dolorosos e localizados ao longo do trajeto de artérias de médio calibre, além de sinais isquêmicos, neuropatia periférica assimétrica e envolvimento renal/visceral. Apesar de o nome remeter a nódulos, essa é uma vasculite menos prevalente que a AR na população geral; portanto, em termos de causa mais frequente de nódulos subcutâneos na prática clínica, AR continua na frente.

Resposta: Alternativa A