Dica do autor: Mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos monoclonais que se instala na medula óssea e dá o famoso quadro CRAB: hiperCalcemia, Insuficiência renal (renal failure), Anemia e lesões Ósseas (bone lesions). O pulo do gato é entender a fisiopatologia por trás de cada sinal: as lesões ósseas e a dor vêm da ativação osteoclástica (RANK/RANKL) pelas citocinas tumoriais, levando a lesões líticas e fraturas patológicas; a insuficiência renal costuma ocorrer por precipitação de cadeias leves livres formando cilindros (cast nephropathy), agravada por hiperuricemia, desidratação, uso de AINEs e hiperparatireoidismo secundário — a hiperclcemia contribui, mas não é a principal causa; a anemia é geralmente normocítica e normocrômica por infiltração medular e efeito das citocinas; e a resposta imune fica comprometida pela produção excessiva de um paraproteína monoclonal com queda da imunidade humoral (hipogamaglobulinemia funcional), aumentando infecções bacterianas, sobretudo respiratórias. No laboratório costuma-se ver pico monoclonal em eletroforese, aumento das cadeias leves livres séricas/urinas, eletroforese de urina positiva (cadeias leves/Bence Jones), Rouleaux e VHS aumentada. Bater o olho e saber: dor óssea frequente, anemia normocítica, suscetibilidade a infecções e função renal prejudicada principalmente por nefropatia por cadeias leves — por isso a alternativa que atribui hipocalcemia como causa mais comum de insuficiência renal está furada.

Alternativa A: CORRETA. Dor óssea é mesmo um dos sintomas mais frequentes do mieloma, atingindo algo em torno de 60–70% dos pacientes ao diagnóstico. Vem das lesões líticas e da maior atividade osteoclástica; predomina em coluna vertebral, costelas e crânio e pode levar a fraturas patológicas e dor de intensidade variável.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência renal ocorre em uma parcela significativa dos pacientes — estimativas clássicas citam cerca de um terço na apresentação, e até mais ao longo da doença. A função renal pode piorar por múltiplos mecanismos (nefropatia por cadeias leves, hiperclcemia, desidratação, nefrotoxicidade medicamentosa, amiloidose), mas a prevalência de comprometimento renal é indiscutível.

Alternativa C: CORRETA. Há aumento de suscetibilidade a infecções bacterianas — principalmente respiratórias e de repetição — devido à produção excessiva de uma paraproteína monoclonal que ocupa o nicho da imunidade humoral normal, levando à hipogamaglobulinemia funcional. Pacientes com mieloma têm risco maior de infecções graves, sobretudo por bactérias encapsuladas.

Alternativa D: INCORRETA. Esta é a pegadinha: hipocalcemia NÃO é a causa mais comum de insuficiência renal no mieloma. O principal mecanismo de comprometimento renal é a nefropatia por cadeias leves (cast nephropathy) — precipitação de cadeias leves nos túbulos renais com obstrução e inflamação. Hiperclcemia, e não hipocalcemia, pode agravar a função renal, mas mesmo assim não é necessariamente a causa mais frequente; outras causas incluem desidratação, medicamentos e amiloidose. Logo a afirmação é falsa e é a resposta certa para a questão do tipo "EXCETO".

Alternativa E: CORRETA. A anemia do mieloma é tipicamente normocítica e normocrômica, reflexo da infiltração medular por plasmócitos e do efeito citocínico que suprime a eritropoiese; às vezes há componentes adicionais, como deficiência de ferro ou insuficiência renal, que podem modificar o quadro, mas o padrão clássico é normocítico/normocrômico.

Resposta: Alternativa D