Dica do autor: Quando a gente pensa em lesões ósseas vistas na imagem, tem que separar claramente dois perfis: lesões líticas (destrutivas) e lesões blásticas/scleróticas (formadoras de osso). Mieloma múltiplo é o paradigma das lesões líticas: infiltração medular por plasmócitos que estimulam osteoclastos e inibem osteoblastos, gerando aquelas imagens “punched‑out” e fraturas vertebrais compressivas, sem reação esclerótica. Já as metástases ósseas osteoblásticas são clássicamente associadas ao câncer de próstata; outras neoplasias — como alguns tumores neuroendócrinos (carcinoide), cânceres de mama (componente blástico), e, em relatos e séries, linfomas e alguns tumores pulmonares — podem produzir imagens escleróticas ou mistas. Na prática clínica, o pulo do gato é bater o olho na imagem e lembrar: se for discreta e esclerose difusa ou múltipla, pense em primários com tendência blástica (prostate, alguns neuroendócrinos); se for ‘‘buraco’’ ou colapso vertebral isolado, pense em mieloma (e corrobore com proteinograma, eletroforese, mielograma, Ca2+).

Alternativa A: CORRETA. Mieloma múltiplo costuma causar lesões ósseas puramente líticas, sem reação blástica. O mecanismo envolve produção de citocinas que ativam osteoclastos e suprimem osteoblastos, gerando as famosas lesões “punched‑out”, dor óssea, fraturas patológicas e hipercalcemia. Por isso, diante de lesões predominantemente blásticas na coluna lombar, o mieloma é o que menos se encaixa — é a exceção pedida pela questão.

Alternativa B: INCORRETA. Neoplasia de próstata é a causa clássica de metástases ósseas blásticas na população masculina idosa. As metástases prostáticas tendem a ser escleróticas, localizam‑se com frequência na coluna vertebral e provocam dor lombar. Achados laboratoriais (PSA elevado) e história clínica ajudam a fechar o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Linfoma de Hodgkin pode raramente envolver os ossos e, quando o faz, pode apresentar padrões variados — inclusive esclerose ou padrão misto em alguns casos. Embora não seja a causa mais comum de metástase esclerótica, não é a escolha óbvia como “exceção” frente ao mieloma, que é classicamente lítico.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma de pequenas células do pulmão costuma dar metástases ósseas, tipicamente líticas ou mistas, mas existem relatos e situações em que o padrão pode ser esclerótico; na lista de causas a considerar para lesões blásticas, tumores pulmonares neuroendócrinos e pequenas células entram como possibilidades clínicas, embora menos típicas que a próstata.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome carcinóide (tumores neuroendócrinos) pode gerar metástases ósseas que, frequentemente, apresentam componente esclerótico ou misto. Além disso, a presença de sinais sistêmicos da síndrome (flush, diarreia, 5‑HIAA urinário elevado) orienta para essa hipótese quando há lesões ósseas escleróticas.

Resposta: Alternativa A