Dica do autor: O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) é um exercício de probabilidade clínica somada a exames complementares. O pulo do gato é sempre estratificar a probabilidade pré-teste (scores clínicos, como Wells ou Geneva) e, a partir disso, escolher o exame adequado. O D-dímero tem alta sensibilidade e valor preditivo negativo em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica — ou seja, um D-dímero negativo afasta bem TEP nessa situação. Já a angiotomografia de tórax com contraste (CTPA) é o exame de primeira linha na maioria dos cenários atuais por oferecer imagem direta dos ramos pulmonares; a cintilografia ventilação-perfusão fica reservada quando a tomografia é contraindicada ou inconclusiva. A arteriografia pulmonar é o padrão-ouro diagnóstico, mas é invasiva e hoje pouco usada apenas quando há discordância diagnóstica ou necessidade de intervenção. Quanto ao tratamento, a trombólise sistêmica tem indicações bem definidas: choque/instabilidade hemodinâmica é indicação clara; em pacientes sem choque, a presença de disfunção do ventrículo direito (VD) e/ou marcadores de necrose miocárdica aumentam a possibilidade de considerar terapias reperfusivas em casos selecionados. Atenção também para as contraindicações aos trombolíticos: hipertensão arterial severa e não controlada é considerada uma contraindicação relativa/absoluta (depende do contexto), e sempre que possível deve-se tentar estabilizar a PA antes de trombólise.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação está errada. Na prática, a dosagem de D-dímero não está sendo abandonada — pelo contrário: é amplamente utilizada como teste de triagem. O ponto-chave é a probabilidade pré-teste: em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade clínica, um D-dímero negativo tem alto valor para excluir TEP. O problema real do D-dímero é a baixa especificidade (muitos falsos-positivos em trauma, cirurgia recente, infecção, câncer, idade avançada, gestação), não um alto índice de falso-negativos. Para reduzir falsos-negativos em idosos, usa-se frequentemente o corte ajustado pela idade. Portanto a frase sobre abandono por falsos-negativos está equivocada.

Alternativa B: CORRETA. Correto. A angiotomografia pulmonar (CTPA) é hoje o exame de primeira linha para suspeita de TEP em grande parte dos serviços por permitir visualização direta dos trombos e avaliar outras causas torácicas. A cintilografia V/Q é útil e indicada quando a tomografia está contraindicada (insuficiência renal grave, alergia a contraste iodado) ou quando a tomografia é inconclusiva. Em pacientes jovens e gestantes, a escolha entre V/Q e CTPA vai depender do contexto e da disponibilidade, mas a tendência é privilegiar a CTPA quando viável.

Alternativa C: CORRETA. Correto. A arteriografia pulmonar (angiografia) é o padrão-ouro histórico para diagnóstico de TEP, com sensibilidade e especificidade muito altas, porém é invasiva e não rotineira. Hoje ela é reservada para situações de alta suspeita clínica com exames não conclusivos, ou quando se planeja intervenção endovascular (trombólise localizada/trombectomia). Na maioria das emergências, CTPA e V/Q substituem a angiografia diagnóstica.

Alternativa D: CORRETA. Correto. Hipertensão arterial severa e não controlada (valores como PA sistólica >180 mmHg ou diastólica >110–120 mmHg) é classificada como contraindicação relativa ou significativa para trombólise sistêmica, por aumentar o risco de hemorragia intracraniana. Na prática, se houvesse indicação de trombólise, deveria-se tentar controlar e estabilizar a pressão arterial antes do procedimento, quando possível, pesando riscos e benefícios. Em cenário de emergência com choque massivo, decisões são individualizadas, mas em geral a hipertensão severa demanda correção prévia.

Alternativa E: CORRETA. Correto. Além da instabilidade hemodinâmica franca, a presença de disfunção do ventrículo direito ao ecocardiograma (dilatação do VD, septo interventricular paradoxal, TDE aumentado, queda da TAPSE) e/ou biomarcadores positivos (troponina, BNP) identifica o chamado TEP “intermediário” (submassivo). Nesses casos, em pacientes selecionados com risco de deterioração, a disfunção de VD é um dos critérios que podem levar a considerar trombólise ou outras estratégias reperfusivas, sempre após avaliação risco-benefício.

Resposta: Alternativa A