Dica do autor: O primeiro passo quando a paciente apresenta amenorreia secundária é pensar em causas reversíveis e comuns: gravidez, distúrbios tireoidianos e hiperprolactinemia — estas últimas influenciam a liberação de GnRH e, por consequência, de LH/FSH e estradiol. Em pacientes com perda ponderal rápida pós-cirurgia bariátrica, o quadro mais frequente é a amenorreia hipotalâmica por insuficiência de pulsos de GnRH, levando a LH/FSH baixos e estradiol baixo; mesmo assim, na investigação inicial não costumamos pedir diretamente estradiol ou progesterona. O pulo do gato na prática é dosar prolactina (porque a hiperprolactinemia bloqueia GnRH e é tratável) e TSH (pois hipotireoidismo pode causar alterações menstruais e elevar prolactina). Só se esses exames vierem normais devemos avançar para avaliação da reserva e função ovariana com FSH/LH e dosar estradiol em situações específicas (suspeita de insuficiência ovariana ou para guiar terapia substitutiva). Ah, e fique ligado: em toda mulher em idade fértil com amenorreia faz-se teste de gravidez antes de qualquer outra coisa.

Alternativa A: INCORRETA. Estradiol e progesterona não são os exames iniciais na investigação de amenorreia secundária. Estradiol reflete o nível estrogênico atual e a progesterona somente ajuda em testes de privação/ovulação; ambos são úteis em etapas posteriores para confirmar amenorreia hipogonadotrófica ou avaliar ovulação, mas não são os primeiros exames a serem solicitados. Pedir esses hormônios sem excluir causas tratáveis (gravidez, hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana) é perda de tempo.

Alternativa B: CORRETA. Prolactina e TSH são os exames de triagem obrigatórios na amenorreia secundária. Prolactina aumentada inibe GnRH e provoca amenorreia e galactorreia; muitas vezes é assintomática ou com sintomas sutis. Alterações do TSH (especialmente hipotireoidismo) podem provocar irregularidade menstrual e elevar a prolactina por estímulo hipotalâmico. Esses dois exames identificam causas reversíveis e tratáveis, e são a escolha certa para investigação inicial, antes de partir para marcadores gonadotróficos ou avaliação da reserva ovariana.

Alternativa C: INCORRETA. TSH é adequado, mas associá-lo a estradiol como dupla inicial não é a conduta recomendada. Estradiol só é solicitado quando se quer avaliar se a paciente está em níveis estrogênicos baixos (p. ex. em insuficiência ovariana) ou para orientar terapias; não substitui a dosagem de prolactina, que é muito mais relevante para causas tratáveis de amenorreia.

Alternativa D: INCORRETA. FSH e LH são úteis quando se suspeita de menopausa precoce ou falência ovariana (ou para diferenciar hipogonadismo hipogonadotrófico de ovariano), mas não são os exames de triagem iniciais em toda paciente com amenorreia secundária. Só se pede FSH/LH se prolactina e TSH estiverem normais ou se houver sinais sugestivos de insuficiência ovariana.

Resposta: Alternativa B