Dica do autor: Na geriatria, o tratamento da depressão precisa ser pensado além do alívio do humor: peso, sono, risco de quedas, polifarmácia e efeitos anticolinérgicos contam muito. Quando o idoso apresenta perda ponderal, insônia e irritabilidade associadas a depressão, escolher um antidepressivo que melhore o apetite e o sono sem aumentar excessivamente o risco de quedas ou de efeitos cardiovasculares é o pulo do gato. A mirtazapina é frequentemente a opção preferida nessas situações por sua ação noradrenérgica e serotoninérgica (bloqueio dos receptores alfa-2 e antagonismo de 5-HT2/5-HT3) associada a potente efeito antihistamínico, o que promove sedação e aumento do apetite — úteis em pacientes emagrecidos e com insônia. Além disso, tem baixo efeito anticolinérgico comparado aos tricíclicos e costuma ser bem tolerada em doses baixas. Mesmo assim, comece em doses baixas, ajuste devagar e fique ligado em sonolência matinal, ganho de peso e, raramente, alteração hematológica. No fim das contas, benzodiazepínicos e tricíclicos costumam ser escolhas ruins no idoso por risco de queda, confusão, retenção urinária e piora cognitiva; antipsicóticos têm indicações restritas e riscos importantes em pacientes idosos.

Alternativa A: INCORRETA. Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico com efeitos anticolinérgicos marcantes, sedação, hipotensão ortostática e potencial para arritmias. Em idosos, esses efeitos aumentam risco de queda, retenção urinária, constipação e delírio. Apesar de ser eficaz em depressão, seu perfil de segurança a torna uma escolha ruim para um paciente de 80 anos, magro e com insônia — além de poder agravar a hipotensão e a discrepância funcional.

Alternativa B: INCORRETA. Bromazepam é um benzodiazepínico útil para ansiedade e insônia de curto prazo, mas não trata a depressão por si só. Em idosos, benzodiazepínicos aumentam risco de sedação excessiva, quedas, delirium e dependência. Podem também piorar a irritabilidade e o comprometimento funcional. Portanto, não é a melhor escolha como terapia principal para depressão em idoso.

Alternativa C: INCORRETA. Diazepam tem meia-vida longa e metabolitos ativos, razão pela qual é particularmente desaconselhado na população idosa. Assim como outros benzodiazepínicos, não trata o quadro depressivo de base e aumenta risco de quedas, sedação prolongada e comprometimento cognitivo. Em um paciente de 80 anos, evita-se diazepam quase sempre.

Alternativa D: INCORRETA. Quetiapina é um antipsicótico que pode ter efeito antidepressivo adjuvante em algumas situações (p.ex. como potencializador), mas não é indicado como primeira opção para depressão unipolar em idosos sem outras indicações. Tem efeitos colaterais relevantes: hipotensão ortostática, sedação, ganho de peso e risco metabólico, além de aumento de mortalidade quando usado em demência. Usá-la como escolha inicial para um idoso deprimido e emagrecido não faz sentido do ponto de vista de risco/benefício.

Alternativa E: CORRETA. Mirtazapina é a melhor opção entre as listadas para este caso. Promove melhora do apetite e do sono graças ao potente antagonismo H1 e atua sobre receptores adrenérgicos e serotoninérgicos, resultando em efeito antidepressivo eficaz. Em idosos magros com insônia, ela ajuda a recuperar peso e normalizar o sono, além de ter menor impacto anticolinérgico e menor risco arritmogênico comparado aos tricíclicos. Inicie em dose baixa (por exemplo 7,5–15 mg à noite), ajuste conforme resposta e monitore sonolência, ganho de peso e sinais raros de citopenia.

Resposta: Alternativa E