Dica do autor: Quando o paciente chega com síncope e, ao exame, apresenta bradicardia marcante (FC ≈ 30 bpm) associada à presença de ondas “a” em canhão no pulso venoso, o pulo do gato é pensar em dissociação átrio-ventricular — ou seja, bloqueio AV de alto grau. As ondas em canhão acontecem quando o átrio contrai ao mesmo tempo em que a válvula tricúspide está fechada, gerando uma terapia retrógrada de pressão que é transmitida para as veias jugulares; isso é clássico em bloqueio AV completo (grau III) ou em taquiarritmias com dissociação AV. O primeiro exame a pedir é o eletrocardiograma: ele é rápido, disponível em emergência e vai confirmar ritmo, presença de atividade atrial independente da ventricular (ondas P marchando livremente) e ausência de relação entre P e QRS — diagnóstico de bloqueio AV total. Na prática, além do ECG, avalie suporte hemodinâmico imediato (atropina se indicado, acesso venoso, monitorização) e planeje pacing temporário se a bradicardia for sintomática ou instabilizar o paciente. Fique ligado: outras causas de síncope com distúrbios respiratórios ou tamponamento têm sinais clínicos diferentes (hipotensão franca, ruídos cardíacos abafados, hipoxemia, distensão jugular sem canhões típicos), então o exame físico continua sendo chave para escolher o exame inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Radiografia de tórax não é o primeiro exame aqui. Tensionamento de pneumotórax costuma cursar com dor torácica súbita, dificuldade respiratória, hipotensão e diminuição/abolição do murmúrio vesicular e percussão hipersonora do lado afetado; a FC tende a ser taquicárdica, não 30 bpm. Além disso, ondas “a em canhão” não são achado de pneumotórax. Na emergência respiratória, a radiografia pode ajudar, mas diante de bradicardia grave e sinais de dissociação AV, o ECG é prioridade.

Alternativa B: INCORRETA. O eletrocardiograma realmente é o exame inicial correto, mas o achado descrito — supradesnivelamento do ST compatível com infarto agudo do miocárdio — não é o mais compatível com o quadro clínico físico apresentado. Infarto, especialmente o inferior, pode causar bloqueio AV por envolvimento do nódulo AV e levar a bradicardia; porém, o sinal clássico que casa com FC muito baixa e ondas em canhão é a dissociação AV completa. Se o ECG mostrasse ST elevando, pensaríamos em IAM com bloqueio secundário, mas o enunciado e a semiologia apontam direto para bloqueio AV total, não primariamente para STEMI.

Alternativa C: CORRETA. Eletrocardiograma com bloqueio atrioventricular total (terceiro grau) é o quadro que melhor explica a tríade: bradicardia extrema (≈30 bpm), ritmo regular com bulhas normais e, principalmente, as ondas “a em canhão” no pulso venoso — reflexo da contração atrial contra um ventrículo que está contraindo de forma independente (dissociação AV). No ECG espera-se ver ondas P a uma frequência diferente dos complexos QRS, sem relação P–QRS, e QRS que podem ser estreitos (se escape juncional) ou largos (se escape ventricular). Confirmado o diagnóstico, agir rápido: monitorização, atropina se responsivo, considerar marcapasso temporário e avaliação para implante definitivo conforme estabilidade e reversibilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Gasometria arterial para investigar alcalose respiratória não é adequada como primeiro exame diante deste quadro. Alcalose respiratória sugeriria hiperventilação com taquipneia e sintomas neurológicos, não bradicardia intensa com ondas em canhão. Além disso, a gasometria não esclarece a arritmia e não substitui o eletrocardiograma, que é o exame mais rápido e informativo para pacientes com bradicardia e síncope.

Alternativa E: INCORRETA. Ecocardiograma pode ser útil quando se suspeita tamponamento cardíaco (triade de Beck: hipotensão, ingurgitamento jugular, ruídos abafados) ou para avaliar função cardíaca; entretanto, o paciente descrito está sem hipotensão, com bulhas normofonéticas (não abafadas) e apresenta ondas em canhão — achado mais específico de dissociação AV. No tamponamento, a JVP costuma mostrar elevação persistente e o achado hemodinâmico mais típico é o pulso paradoxal, não ondas “a em canhão”. Logo, ecocardiograma não é o primeiro exame a solicitar neste contexto.

Resposta: Alternativa C