Dica do autor: Em idosos, tontura do tipo desequilíbrio crônico deve sempre levantar a hipótese de efeito medicamentoso e de fatores contribuintes comportamentais antes de assumir uma causa vestibular periférica clássica. Amitriptilina, mesmo em baixa dose, tem perfil anticolinérgico e sedativo, além de poder causar hipotensão ortostática e comprometimento do controle postural — tudo isso aumenta o risco de instabilidade sem provocar nistagmo ou sintomas auditivos. Cafeína em excesso piora ansiedade, insônia e pode amplificar a sensação de tontura/instabilidade em pacientes suscetíveis. O pulo do gato é bater o olho: tontura não rotatória, sem gatilhos posicionais nem sintomas auditivos, de início insidioso e uso de TCA sugerem efeito adverso medicamentoso e fatores agravantes (como consumo de cafeína). A conduta inicial é revisar medicamentos, suspender ou substituir o culpado quando possível, orientar redução de estimulantes e avaliar necessidade de reabilitação vestibular e medidas não farmacológicas para insônia e ansiedade.

Alternativa A: INCORRETA. Vertigem paroxística benigna (VPPB) causa episódios curtos e intensos de vertigem rotatória desencadeados por movimento da cabeça e costuma apresentar nistagmo posicional claro no exame (Dix‑Hallpike ou teste de Rolí). Aqui o relato é de tontura do tipo desequilíbrio, não rotatória, com quadro crônico e ausência de nistagmo; portanto não bate com VPPB.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Ménière traz crise de vertigem rotatória associada a hipoacusia flutuante, zumbido e sensação de plenitude auricular. A paciente não reporta sintomas auditivos nem perda de audição; além disso, o padrão temporal não é típico. Embora algumas recomendações orientem moderação de sal e de estimulantes, a descrição clínica não sustenta diagnóstico de Ménière.

Alternativa C: INCORRETA. Neurite vestibular (ou neurite vestibular aguda) geralmente cursa com início súbito de vertigem intensa e contínua, frequentemente com nistagmo espontâneo e importante incapacidade funcional nas fases iniciais. Não é tratamento crônico com antivertiginosos crônicos; betaistina pode ser usada em alguns contextos para tontura crônica, mas o quadro descrito — insidioso, sem nistagmo nem acometimento auditivo — não é compatível com neurite vestibular aguda.

Alternativa D: INCORRETA. "Labirintite" costuma ser usada popularmente para infecções ou inflamação aguda do labirinto, acompanhada de vertigem intensa e frequentemente sintomas auditivos. Aumentar a dose de amitriptilina para tratar ansiedade é contraproducente aqui: justamente os anticolinérgicos e efeitos sedativos da amitriptilina podem causar ou agravar a instabilidade postural. Ou seja, subir a dose pioraria o problema.

Alternativa E: CORRETA. Suspender ou substituir a amitriptilina é a medida mais sensata: ela é conhecida por provocar tontura do tipo desequilíbrio em idosos via efeitos anticolinérgicos, sedação e risco de hipotensão ortostática. Reduzir a ingestão de café também é razoável — cafeína pode aumentar ansiedade, insônia e a percepção de tontura em pacientes predispostos. Fique ligado que a retirada de um antidepressivo tricíclico deve ser feita com supervisão e, se necessário, buscar alternativas para insônia (higiene do sono, terapia cognitivo‑comportamental, ou fármacos com melhor perfil em idosos) e considerar reabilitação vestibular se a instabilidade persistir.

Resposta: Alternativa E