Dica do autor: Temos aqui um quadro clássico de diarreia invasiva grave em idoso: febre, muco, pus e sangue nas fezes, coprocultura positiva para leucócitos e sinais de hipoperfusão/comprometimento sistêmico (hipotensão, taquicardia, confusão). O pulo do gato é reconhecer que, além da reposição volêmica imediata, trata‑se de infecção enteroinvasiva com risco de sepse; portanto, colher material para cultura e iniciar terapia antimicrobiana empírica adequada o quanto antes são medidas-chave. Na prática, cole-se amostra de fezes antes da antibioticoterapia sempre que possível, para orientar o tratamento, mas não se deve postergar o antibiótico em paciente instável. Antimicrobianos como ciprofloxacino (ou azitromicina em áreas com resistência a quinolonas ou suspeita de Campylobacter) são opções recomendadas para diarreia bacteriana invasiva; drogas antiperistálticas são contraindicadas em diarreia com sangue/ febre porque podem piorar o curso, e endoscopia (retossigmoidoscopia) não é conduta de primeira linha nestes casos agudos, sendo reservada para dúvidas diagnósticas específicas (suspeita de colite isquêmica, colite por Clostridioides difficile com megacólon tóxico, etc.). Hemoculturas podem ser colhidas se houver quadro séptico, mas a coprocultura é a peça-chave para identificar o agente entérico.

Alternativa A: INCORRETA. A realização imediata de retossigmoidoscopia não é a conduta prioritária em um paciente idoso instável com diarreia invasiva. A endoscopia pode ser útil em cenários específicos (ex.: suspeita de colite isquêmica, avaliações quando a etiologia é incerta ou suspeita de doença inflamatória), mas, na emergência, o foco é suporte hemodinâmico, colheita de coprocultura e início de ATB quando indicado. Aguardar somente o resultado da cultura sem iniciar antibiótico em paciente hipotenso e confuso pode atrasar tratamento de sepse.

Alternativa B: INCORRETA. Embora iniciar antibiótico em diarreia invasiva seja adequado, combinar isso com retossigmoidoscopia imediata continua sendo desnecessário na maior parte dos casos. A endoscopia não altera, na prática imediata, a necessidade de começar terapia antimicrobiana e manejo de suporte; além disso, a coleta de coprocultura deve preceder o antibiótico, mas sem demorar a prescrição se o paciente estiver instável.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar metronidazol e drogas antiperistálticas é inadequado aqui. Metronidazol é indicado para certas infecções (algumas parasitoses, infecções por anaeróbios, e historicament e para Clostridioides difficile em regimes antigos), mas não cobre a maioria das enterobactérias responsáveis por diarreia sanguinolenta em adultos. Drogas antiperistálticas (como loperamida) são contraindicadas na diarreia febril com sangue, pois podem prolongar a invasão bacteriana e agravar o quadro. Colher hemocultura pode ser útil se houver suspeita de bacteremia, mas a prioridade diagnóstica é a coprocultura.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar ciprofloxacino (antibiótico de amplo espectro para enteropatogênicos invasivos), administrar antitérmicos conforme necessário e colher coprocultura antes de iniciar a terapêutica é a conduta mais apropriada para este caso. Justificativa: há sinais claros de diarreia invasiva e disfunção orgânica; a conduta combina coleta diagnóstica com tratamento empírico rápido — exatamente o que o paciente instável precisa. Ajustes posteriores devem ser feitos conforme resultado da cultura e quadro clínico (ex.: trocar para azitromicina se houver suspeita de Campylobacter com resistência, ou interromper ATB se for identificada etiologia viral).

Resposta: Alternativa D