Dica do autor: O quadro descrito é clássico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): pirose retroesternal, pior à noite e ao deitar, com fator predisponente claro — obesidade. Na prática clínica, quando o paciente apresenta sintomas típicos e não há sinais de alarme (perda de peso involuntária, disfagia progressiva, odinofagia, sangramento gastrointestinal, anemia, massa palpável ou história familiar sugestiva de neoplasia), o manejo inicial é empírico: medidas gerais (especialmente redução de peso, evitar refeições volumosas à noite e elevar a cabeceira) e teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP). O objetivo é controlar sintomas, prevenir esofagite e melhorar qualidade de vida. Endoscopia e pHmetria são exames mais úteis quando há sinais de alarme, falha ao tratamento com IBP, dúvida diagnóstica ou avaliação pré-operatória. Antagonistas H2 têm efeito limitado, especialmente no controle do refluxo noturno e na cicatrização de esofagite mais importante; por isso não são primeira escolha quando se espera resposta robusta.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir endoscopia digestiva de entrada para um paciente com sintomas típicos e sem sinais de alarme é exagero. A endoscopia é indicada se houver sinais de alarme, sintomas refratários ao tratamento empírico, suspeita de complicações (esofagite grave, estenose, Barrett) ou necessidade de investigar outra doença. Enquanto não houver esses achados, o custo‑benefício favorece iniciar tratamento clínico e medidas comportamentais, sobretudo quando há fator modificável claro como a obesidade.

Alternativa B: CORRETA. Iniciar IBP e orientar redução do peso é a conduta pragmática e baseada na evidência para alguém com sintomas típicos de DRGE sem sinais de alarme. O IBP traz alívio rápido da pirose e promove cicatrização quando há esofagite; a perda de peso reduz a pressão intra-abdominal e a frequência do refluxo, sendo uma intervenção essencial e que pode reduzir a necessidade de medicação a longo prazo. Ou seja: tratar e mexer no fator causal — esse é o pulo do gato.

Alternativa C: INCORRETA. Antagonistas H2, bem como medidas posturais (elevar a cabeceira, evitar deitar após a refeição), são estratégias úteis como coadjuvantes, mas não equivalem ao IBP no controle inicial da DRGE típica, especialmente em paciente obeso com sintomas noturnos. H2 bloqueadores têm eficácia limitada e taquifilaxia ao longo do tempo; portanto, não são a melhor escolha isolada aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A pHmetria de 24 horas é um exame funcional indicado quando há discordância entre sintomas e endoscopia, quando se considera cirurgia antirrefluxo ou em falha terapêutica com IBP. Faz pouco sentido solicitar pHmetria como passo inicial em um paciente com quadro típico e sem sinais de alarme. Primeiro se faz a tentativa clínica; só se não responder é que se parte para investigação complementar.

Resposta: Alternativa B