Dica do autor: A paciente apresenta dois problemas simultâneos: tromboembolismo pulmonar confirmado e provável sepse de foco urinário com instabilidade hemodinâmica. O ponto central da questão é definir se a hipotensão decorre de TEP de alto risco, situação em que a trombólise poderia ser indicada, ou de choque distributivo/hipovolêmico associado à infecção. A ultrassonografia à beira leito não demonstra sinais de sobrecarga aguda do ventrículo direito: não há dilatação importante do VD, sinal de McConnell nem achatamento do septo interventricular com “D sign”. Além disso, a veia cava inferior apresenta variabilidade inspiratória superior a 50%, achado que sugere baixa pressão atrial direita e possível responsividade a volume, o que não combina com choque obstrutivo grave por TEP maciço. Em contrapartida, febre, taquicardia, enchimento capilar prolongado, leucocitose e PCR elevada, apesar de cinco dias de ceftriaxone, apontam para sepse com possível falha terapêutica ou foco não controlado. Assim, a conduta inicial deve incluir anticoagulação plena para o TEP, coleta de culturas antes da mudança do esquema sempre que isso não atrasar o tratamento e escalonamento da antibioticoterapia.

Alternativa A: INCORRETA. A trombólise química não está indicada apenas porque há hipotensão em uma paciente com TEP. Para classificá-lo como TEP de alto risco, é necessário que a instabilidade hemodinâmica seja atribuível à obstrução pulmonar. Neste caso, a ausência de sinais ecocardiográficos de disfunção do ventrículo direito e a cava com grande variabilidade inspiratória tornam o choque obstrutivo menos provável. A coleta de culturas e o escalonamento antibiótico são adequados, mas a trombólise não é a melhor conduta inicial.

Alternativa B: CORRETA. A paciente deve receber anticoagulação plena pelo TEP proximal, desde que não haja contraindicação. Paralelamente, a piora clínica infecciosa durante o uso de ceftriaxone exige coleta de hemoculturas e urocultura e ampliação da cobertura antimicrobiana, considerando resistência bacteriana, inadequação do esquema inicial ou complicação do foco urinário. Essa alternativa contempla corretamente o tratamento dos dois processos em curso.

Alternativa C: INCORRETA. Além de indicar trombólise sem evidências de TEP de alto risco, a alternativa omite a coleta de hemoculturas. Em uma paciente com sepse e instabilidade hemodinâmica, devem ser colhidas culturas de sangue e do provável foco infeccioso, desde que isso não retarde o início do tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. A trombólise não é respaldada pelos achados ultrassonográficos, e a manutenção isolada da ceftriaxona é inadequada diante da persistência de febre, leucocitose, inflamação sistêmica e deterioração hemodinâmica após cinco dias de tratamento. Esse cenário sugere necessidade de reavaliação do foco e escalonamento antimicrobiano.

Alternativa E: INCORRETA. A anticoagulação plena e a coleta de culturas estão corretas. Entretanto, manter o mesmo antibiótico, apesar da piora clínica e dos sinais de sepse, não é a melhor estratégia. É necessário rever o esquema antimicrobiano e ampliar a cobertura de forma empírica, com posterior ajuste conforme os resultados das culturas.

Resposta: Alternativa B