Dica do autor: Em estenose de carótida assintomática a conduta não depende só do grau de estenose, mas do contexto clínico global: risco perioperatório, esperança de vida e comorbidades. O benefício de procedimentos invasivos (endarterectomia ou stent) para prevenir acidente vascular isquêmico em pacientes assintomáticos só se evidencia quando o paciente tem vida útil razoável (geralmente estimada em >3–5 anos), risco cirúrgico baixo e centro com baixas taxas de complicações. Quando o paciente tem doença sistêmica avançada ou expectativa de vida reduzida, o pulo do gato é priorizar o tratamento clínico otimizado: antiagregação quando indicada, estatina em dose adequada, controle rigoroso da pressão arterial, glicemia e cessação do tabagismo. Além disso, em idosos, o risco periprocedimento de AVC por stent tende a ser maior do que o da endarterectomia; portanto, escolha de intervenção exige avaliação individualizada por equipe experiente. Em resumo: bater o olho e saber que estenose isolada de 75% não significa obrigatoriamente operar — o contexto oncológico e a expectativa de vida mandam.

Alternativa A: INCORRETA. Endarterectomia de carótida é indicada em pacientes com estenose assintomática alta quando esperançade vida e risco cirúrgico justificam o procedimento, porque há benefício absoluto a longo prazo. No entanto, neste caso o paciente tem câncer esofágico metastático (estágio IV B) com sobrevida limitada, ou seja, o potencial benefício a longo prazo da cirurgia não compensa o risco perioperatório. Além disso, a presença de comorbidades aumenta o risco cirúrgico. Portanto, não é a escolha adequada aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Angioplastia com stent pode ser opção em pacientes selecionados com alto risco cirúrgico ou anatomia desfavorável para endarterectomia, mas tem maior risco de AVC periprocedimento em idosos e não oferece vantagem em pacientes com expectativa de vida curta. Em um doente com doença neoplásica avançada, o stent não traz ganho clínico relevante e expõe o paciente a riscos desnecessários.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética encefálica para investigar infartos lacunares não é exame de rotina que vá alterar a conduta nesse contexto assintomático. Se houvesse história neurológica sugestiva de evento isquêmico silencioso importante, poderia ser considerada, mas sem sintomas neurológicos e com câncer disseminado, o exame não mudaria o manejo principal, que deve priorizar medidas clínico-cardiovasculares e o cuidado paliativo quando indicado.

Alternativa D: CORRETA. Tratamento clínico otimizado é a conduta adequada. Isso inclui antiagregação quando indicada (por exemplo, AAS salvo contraindicação), estatina em dose que atinja metas de LDL razoáveis, controle intensificado da pressão arterial e glicemia, cessação do tabagismo e manejo de fatores de risco. Nesse paciente com câncer metastático e expectativa de vida limitada, os riscos e o tempo necessário para observar benefício dos procedimentos invasivos tornam o tratamento clínico a opção mais sensata.

Resposta: Alternativa D