Dica do autor: O quadro descrito é clássico para hemorragia subaracnóidea (HSA) de origem não traumática: cefaleia súbita de forte intensidade — o famoso "trovoada" ou "thunderclap headache" — associada a vômitos, perda momentânea de consciência e sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinal de Brudzinski). Na TC sem contraste realizada precocemente costuma-se ver sangue nas cisternas basais, fissuras silvianas e sulcos corticais; a sensibilidade do exame é muito alta nas primeiras 24 a 72 horas. A causa mais frequente da HSA espontânea é a ruptura de um aneurisma sacular da circulação arterial do polígono de Willisi. O raciocínio clínico-radiológico é o pulo do gato: bater o olho no padrão de sangramento e relacionar com a apresentação clínica já direciona fortemente para aneurisma roto. No manejo inicial, estabiliza-se o paciente, controla-se pressão arterial com alvo conservador, inicia-se nimodipina para reduzir risco de vasoespasmo e solicita-se angiografia (angiotomografia ou, preferencialmente, angiografia digital) para localizar e tratar o aneurisma por via endovascular ou cirúrgica o quanto antes.

Alternativa A: INCORRETA. Ruptura de malformação arteriovenosa (MAV) pode causar hemorragia intracraniana, inclusive superficiais ou subaracnóideas quando há sangramento cortical, mas é bem menos comum como causa de HSA difusa com padrão nas cisternas basais. Clínicas de MAV tendem a ocorrer em pacientes mais jovens e o padrão tomográfico costuma mostrar hematoma intracerebral focal ou calcificação/lesão nodular, não o clássico derrame subaracnóideo circunferencial associado ao quadro de "cefaleia em trovoada". Logo, a MAV é uma causa possível, porém pouco provável diante do conjunto clínico e imagiológico apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Pico hipertensivo causa, sim, hemorragia intracerebral, mas o padrão mais típico é hematoma intra-parenquimatoso (putameno, tálamo, ponte, cerebelo) com massa e sinais focais neurológicos proeminentes. A apresentação costuma incluir déficits motores/ sensitivos e rebaixamento do nível de consciência progressivo. Não é típico causar hemorragia subaracnóidea difusa nas cisternas basais com rigidez de nuca e sinal de Brudzinski como achados iniciais isolados, portanto hipertensão isolada não explica bem esse quadro.

Alternativa C: CORRETA. A ruptura de aneurisma intracraniano (aneurisma sacular da circulação anterior ou posterior) é a causa mais comum de HSA espontânea e encaixa perfeitamente com: cefaleia súbita intensa, vômitos, perda transitória de consciência e sinais meníngeos, além do padrão tomográfico de sangue nas cisternas. O passo seguinte é confirmar o sítio do aneurisma por angiografia (angio-TC ou arteriografia digital) e tratamento urgente (embolização endovascular ou clipagem cirúrgica) para evitar re-hemorragia. Na fase aguda também se faz controle pressórico, nimodipina para reduzir risco de vasoespasmo e vigilância para hidrocefalia e outras complicações.

Alternativa D: INCORRETA. Vasculite do sistema nervoso central provoca quadro mais subagudo ou crônico de cefaleia, sintomas neurológicos multifocais e infartos isquêmicos em múltiplos territórios; quando há hemorragia essa costuma ser atípica e não costuma produzir o quadro clássico de HSA aneurismática com hemorragia difusa nas cisternas. Além disso, a confirmação exige exames complementares específicos (angiografia com aspecto em "segmentação", sorologias, às vezes biópsia), e o manejo é distinto (imunossupressão), não sendo a hipótese mais compatível com a apresentação aguda e o CT mostrado.

Resposta: Alternativa C