Dica do autor: A disfagia progressiva (inicialmente para sólidos e depois para líquidos) em paciente idoso, tabagista e com perda ponderal importante é sempre um sinal de alarme para neoplasia. Nesse contexto, mesmo que a endoscopia inicial seja negativa, é preciso pensar em compressão extrínseca ou lesão submucosa não acessível à visão direta endoscópica.

A dilatação esofágica com afilamento distal (padrão em “bico de pássaro”) em EED pode simular acalasia, mas quando associada a massa pulmonar ou linfadenomegalia mediastinal, o mais provável é a síndrome pseudoacalásica.

A pseudoacalasia é uma condição em que a motilidade esofágica é alterada por infiltração tumoral ou compressão extrínseca, simulando clinicamente a acalasia primária. Entre os principais causadores estão:

• Câncer de esôfago distal;

• Câncer gástrico do fundo ou cárdia;

• Câncer de pulmão com linfonodomegalia compressiva, como no caso apresentado.

A presença de massa pulmonar, perda de peso, disfagia de rápida progressão e idade avançada com tabagismo deve levantar alta suspeição para carcinoma pulmonar causando compressão extrínseca do esôfago distal, com disfagia como manifestação inicial, mesmo que não haja achado endoscópico direto.

Alternativa A: INCORRETA. A neoplasia de esôfago distal com metástase pulmonar poderia ocorrer, mas a massa pulmonar grande (5 cm) com linfadenomegalia mediastinal e sem lesão endoscópica visível torna mais provável a origem pulmonar, e não esofágica. Além disso, não há histórico prévio de acalasia.

Alternativa B: CORRETA. A síndrome paraneoplásica com pseudoacalasia descreve perfeitamente o caso: disfagia progressiva, massa pulmonar, linfonodomegalia mediastinal e padrão radiológico de aperistalse com afilamento esofágico distal. Mesmo sem lesão endoscópica visível, a compressão ou infiltração tumoral pode simular acalasia.

Alternativa C: INCORRETA. A compressão extrínseca da junção esofagogástrica é possível, mas a alternativa é vaga demais e não aborda o diagnóstico clínico mais provável, que é a pseudoacalasia de origem neoplásica. Além disso, a forma como está escrita não especifica a etiologia primária.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Horner decorre de lesão do gânglio estrelado ou cadeia simpática cervical, levando a ptose, miose e anidrose, e não cursa com disfagia. É um diagnóstico completamente fora do contexto.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome da veia cava superior pode cursar com congestão venosa, edema facial e distensão jugular, mas não justifica isoladamente a disfagia e tampouco o padrão radiológico de pseudoacalasia. Além disso, não há sinais clínicos compatíveis com congestão venosa.

Resposta: Alternativa B