Dica do autor: pacientes com doença oncológica avançada, como câncer gástrico metastático em quimioterapia paliativa, frequentemente apresentam piora progressiva do estado geral e sintomas refratários, como dispneia intensa e desconforto respiratório. Quando há documentação formal de diretiva antecipada de vontade (DAV), deve-se priorizar o alívio do sofrimento e o conforto, evitando condutas invasivas ou desproporcionais que não trarão benefício real ao paciente.

A linfangite carcinomatosa pulmonar é uma complicação frequente em cânceres gástricos avançados e está associada a dispneia de difícil controle e hipoxemia, com prognóstico muito reservado. O uso de oxigenioterapia isolada muitas vezes não é suficiente para aliviar o desconforto. Nestes casos, o uso de opioides, especialmente a morfina por via parenteral, é a conduta indicada para reduzir a sensação de “fome de ar” (dispneia refratária), proporcionando conforto e dignidade.

A decisão médica deve respeitar:

• A autonomia do paciente, expressa por meio da DAV;
• O princípio da beneficência, que orienta intervenções com benefício real;
• O princípio da não maleficência, que desestimula medidas invasivas fúteis e potencialmente danosas.

Portanto, mesmo diante da solicitação de familiares, o médico deve se ater à vontade expressa do paciente, desde que esteja formalmente registrada e respeite os critérios legais e éticos.

Alternativa A: INCORRETA. A intubação orotraqueal é uma medida invasiva, e sua indicação contraria a diretiva antecipada de vontade do paciente. Além disso, diante da linfangite carcinomatosa extensa, a intubação provavelmente não reverteria o quadro, apenas prolongando o processo de morrer, o que fere os princípios éticos da medicina paliativa.

Alternativa B: CORRETA. O uso de morfina por via parenteral é a medida correta para controle da dispneia refratária, conforme as diretrizes de cuidados paliativos. É eficaz para reduzir a sensação de sufocamento, mesmo em pacientes com hipoxemia, e pode ser associada a oxigênio se necessário. É a conduta de conforto mais adequada e eticamente correta.

Alternativa C: INCORRETA. A toracocentese terapêutica está indicada em derrame pleural significativo com desvio mediastinal ou muito sintomático. Neste caso, o derrame é pequeno e o padrão predominante é de linfangite carcinomatosa, logo, a toracocentese não é a intervenção adequada nem eficaz neste contexto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A ventilação não invasiva (VNI), embora menos agressiva que a intubação, continua sendo uma medida de suporte avançado, que pode causar desconforto, interferir na comunicação e ser ineficaz em casos de linfangite avançada. Além disso, a proposta de “seguir com intubação” fere diretamente a vontade documentada do paciente.

Resposta: Alternativa B

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