Dica do autor: Esse caso tem o x da questão: homem idoso com anemia normocítica, dor óssea lombar progressiva e fraturas por encunhamento, junto com insuficiência renal. É o clássico quadro clínico que deve fazer o médico pensar primeiro em mieloma múltiplo. No mieloma, plasmócitos malignos produzem uma proteína monoclonal (paraproteína) que pode causar lesões osteolíticas por ativação osteoclástica, fragilidade vertebral com fraturas por compressão, anemia por infiltração medular e redução da eritropoiese, e comprometimento renal por deposição de cadeias leves (proteína de Bence-Jones) ou por nefropatia do mieloma. O pulo do gato é saber que, para confirmar e caracterizar a doença, a investigação começa por demonstrar a paraproteína no soro e na urina (e quantificá‑la), avaliar cadeias leves livres séricas e, sobretudo, confirmar infiltração de plasmócitos na medula óssea com mielograma/biópsia. Imagem do esqueleto deve buscar lesões líticas (radiografia seriada, ressonância ou PET/MRI conforme necessidade), e a função renal e cálcio sérico são dados clínicos importantes para estadiamento e manejo. Em resumo: pensar em mieloma, pedir eletroforese/imunofixação sérica e urinária, pesquisa de cadeias leves e estudo da medula óssea.

Alternativa A: CORRETA. Descreve exatamente a linha investigatória adequada: eletroforese de proteínas séricas e urinárias (com imunofixação) para demonstrar paraproteína e pesquis a proteína de Bence‑Jones, e avaliação da medula óssea (mielograma e, preferencialmente, biópsia) para quantificar e caracterizar a infiltração por plasmócitos. Esses achados, junto com as fraturas vertebrais, insuficiência renal e anemia, confirmam o diagnóstico e permitem estratificar a doença.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a pesquisa de proteína de Bence‑Jones na urina faça parte da avaliação do mieloma, a cintilografia óssea não é exame de escolha: lesões do mieloma são tipicamente líticas e frequentemente não captam tecnécio, levando a falsos negativos; por isso o rastreio ósseo clássico é feito por radiografias direcionadas ou por imagem mais sensível (ressonância ou PET/CT) quando necessário. Ou seja, a combinação indicada na alternativa é incompleta e contém um exame inapropriado para o contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Anemia ferropriva por sangramento gastrointestinal e insuficiência renal por AINEs não explicam o conjunto de achados: o VCM é normocítico (88 fl), as fraturas vertebrais por encunhamento e a insuficiência renal são mais compatíveis com mieloma, e não há relato de perda sanguínea. Além disso, a investigação proposta (endoscopia/colonoscopia) não é a prioridade diante da forte suspeita de neoplasia plasmocitária.

Alternativa D: INCORRETA. Anemia da doença crônica associada à insuficiência renal pode ocorrer em idosos, mas também não explica os sinais ósteo‑vertebrais e as fraturas líticas. O perfil do ferro serve para investigar causas ferropênicas ou inflamatórias, mas não substitui a pesquisa de paraproteína e o estudo de medula óssea quando há dor óssea, lesões e insuficiência renal — aí é mieloma até prova em contrário.

Resposta: Alternativa A